Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) — это комбинированное оперативное вмешательство, которое сочетает визуальный осмотр полости матки с помощью гистероскопа и последовательное (раздельное) выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Процедура является «золотым стандартом» в диагностике и лечении внутриматочной патологии.
Гистероскопия с РДВ (раздельное диагностическое выскабливание)
Безопасное восстановление здоровья с доказанной эффективностью
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Цель предоперационной диагностики перед диагностической гистероскопией — подтверждение или исключение наличия внутриматочной патологии, которая могла быть заподозрена на УЗИ или по клиническим симптомам. Конкретные задачи включают:
- Визуальную оценку толщины, цвета, структуры и сосудистого рисунка эндометрия в разные фазы цикла.
- Выявление очаговых образований: полипов, гиперплазии, подслизистых миоматозных узлов, синехий (внутриматочных сращений), перегородок.
- Диагностику аденомиоза (внутреннего эндометриоза)
- Оценку состояния устьев маточных труб
- Поиск инородных тел (фрагменты ВМК, лигатуры после кесарева сечения).
- Исключение злокачественного процесса при подозрительных участках эндометрия с возможностью прицельной биопсии.
- Оценку состояния полости матки после оперативных вмешательств (контрольная гистероскопия).
- Подготовку к ЭКО: оценка рецептивности эндометрия, исключение «тонкого» эндометрия, полипов и синехий.
Анализы и предоперационная подготовка
Подготовка к гистероскопии с РДВ более тщательная, чем к диагностической, поскольку процедура является операцией (требует наркоза, расширения канала, выскабливания).
Лабораторные анализы (срок действия — до 14 дней):
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ (исключение анемии, лейкоцитоза, тромбоцитопении).
- Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин (общий и прямой), щелочная фосфатаза, ГГТ (по показаниям).
- Коагулограмма расширенная: протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, D-димер (при подозрении на тромбофилию).
- Общий анализ мочи.
- Группа крови и резус-фактор (обязательно, так как при расширенном РДВ возможна кровопотеря до 50–100 мл).
- RW, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV.
- Мазок на флору из влагалища и цервикального канала (степень чистоты I–II — допуск; III–IV — санация перед операцией).
- ПЦР на ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) — обязательно, так как инфекция повышает риск восходящего эндометрита.
- Онкоцитология (ПАП-тест) — срок до 6 месяцев (для исключения рака шейки матки).
Инструментальные исследования:
- УЗИ органов малого таза (трансвагинальное) с допплерометрией — обязательно в динамике (на 5–7 и на 20–22 день цикла) для оценки толщины и структуры эндометрия.
- ЭКГ — всем пациенткам
- Рентген органов грудной клетки — срок до 1 года.
- Эхокардиография (по показаниям — при пороках сердца, аритмиях, гипертонии 3 ст).
- Кольпоскопия (при подозрении на патологию шейки матки).
Консультации специалистов:
- Гинеколог-хирург — определение объема операции, выбор метода (раздельное или совместное с гистерорезекцией).
- Анестезиолог — обязательная консультация с оценкой рисков аспирации, аллергии, сердечно-сосудистых осложнений. Выбирается тип анестезии: внутривенная (пропофол) или эндотрахеальная (при ожирении, риске аспирации, длительности операции >30 минут).
- Терапевт — заключение об отсутствии противопоказаний к плановой операции.
- Эндокринолог — при сахарном диабете, ожирении, заболеваниях щитовидной железы.
- Кардиолог — при гипертонической болезни, ИБС, аритмиях.
Подготовка на этапе до госпитализации (за 1–2 недели):
- Лечение хронических очагов инфекции (кариес, тонзиллит, хронический пиелонефрит).
- Санация влагалища при бактериальном вагинозе или кандидозе (свечи: нео-пенотран, клион-Д, флуомизин) — 7–10 дней.
- Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов (варфарин, ксарелто, прадакса, клопидогрел, аспирин) — за 3–5 дней до операции только после согласования с кардиологом (при высоком риске тромбоза могут перевести на низкомолекулярные гепарины).
- Отказ от курения за 2–3 недели (для снижения риска тромбозов и проблем с анестезией).
Подготовка в день операции:
- Голод — 6–8 часов (последний прием пищи не позднее 19:00 накануне).
- Отсутствие жидкости — за 4 часа до операции (не пить воду, чай, сок).
- Очистительная клизма — накануне вечером и утром за 2 часа (не всегда обязательна, но при планируемой длительности >30 минут — рекомендуется).
- Гигиенический душ с мылом. Бритье промежности
- Удаление зубных протезов, контактных линз, украшений.
- Надеть компрессионные чулки (при варикозе, ожирении, возрасте >50 лет) — для профилактики тромбоэмболии.
Техника проведения операции
Операция выполняется в условиях чистой операционной (гинекологическое кресло-трансформер или операционный стол). Анестезия — внутривенная или эндотрахеальная.
Этапы операции:
- Укладка и обработка. Пациентка в гинекологическом кресле с ногами на подколенниках. Наружные половые органы, влагалище, шейка матки обрабатываются 3% раствором повидон-йода или хлоргексидином. В мочевой пузырь по показаниям — катетер Фолея (на время операции).
- Обнажение и фиксация шейки матки. В зеркала Куско. Шейка захватывается пулевыми щипцами за переднюю губу (иногда за обе губы). Зеркала могут быть заменены на влагалищный подъемник.
- Зондирование матки. Маточный зонд (тонкий металлический) вводится в полость матки — определяется длина и направление полости. Фиксируется длина (обычно 7–9 см).
- Расширение цервикального канала. Расширителями Гегара последовательно (начиная с №3–4 до №8–10). Каждый расширитель оставляют на 30–60 секунд для плавного растяжения. У нерожавших женщин или при стенозе расширяют до №6–7 (достаточно для гистероскопа). Важно: грубое расширение недопустимо — риск разрыва шейки.
- Введение гистероскопа. Гистероскоп с внешним тубусом 5–6 мм подключается к источнику света, камере, ирригатору и аспиратору. Подается жидкость (физиологический раствор или 1,5% раствор сорбитола) под давлением 100–150 мм рт. ст. — полость матки расправляется.
- Осмотр полости матки (диагностический этап). Врач последовательно осматривает:
- Цервикальный канал (изнутри наружу при извлечении).
- Внутренний зев.
- Дно матки (межреберное пространство).
- Заднюю стенку.
- Переднюю стенку.
- Боковые стенки (справа и слева).
- Устья маточных труб (они должны быть видны как округлые отверстия).
Фиксируется: цвет эндометрия (бледно-розовый — норма, красный или желтый — патология), толщина, наличие полипов, гиперпластических складок, узлов, синехий (беловатых тяжей).
- Раздельное выскабливание (лечебный этап).
- Цервикальный канал: Извлекается гистероскоп (или оставляется для контроля). Маленькой острой кюреткой №1–2 (или кюреткой Фолькмана) выскабливается слизистая цервикального канала от внутреннего зева до наружного. Полученный материал помещается в первую баночку с 10% формалином (маркировка: «Цервикальный канал», Ф.И.О.).
- Полость матки: Затем (или той же кюреткой, но большей — №3–4) выскабливаются все стенки полости матки в определенном порядке: передняя → задняя → правая → левая → дно. Движения кюретки — от дна к внутреннему зеву. Критерий полноты: шум трения (контакт металла с миометрием) и появление «кремовой» ткани. Материал помещается во вторую баночку («Полость матки»). Если подозревается очаговая патология (полип, утолщение), материал из этой зоны может собираться отдельно (третья баночка).
- Контрольный осмотр гистероскопом. После выскабливания гистероскоп вводится повторно — проверяется: удалена ли вся патология, нет ли кровоточащих сосудов, не осталось ли фрагментов ткани. При необходимости — дозированное доскабливание или коагуляция кровоточащего сосуда.
- Завершение. Удаляются инструменты. Шейка матки обрабатывается антисептиком. Пулевые щипцы снимаются (при легкой кровоточивости — можно приложить марлевый тампон с гемостатиком на 10–15 минут). Пациентка переводится в палату на каталке.
Особенности при подозрении на рак эндометрия:
- При визуализации разросшихся, ломких, тусклых тканей с хаотичными сосудами — выскабливание выполняется очень бережно, чтобы не разорвать опухоль и не усилить диссеминацию.
- Отправляется весь материал на гистологию + иммуногистохимию (ER, PR, p53, Ki-67). При интраоперационной гистологии (срочное исследование) может быть принято решение о переходе к гистерэктомии.
Длительность
- Подготовка и расширение: 5–7 минут.
- Гистероскопический осмотр: 3–5 минут.
- Выскабливание: 10–15 минут (зависит от обилия патологии).
- Контрольный осмотр: 2–3 минуты.
- Общая длительность операции: 20–30 минут.
- С наркозом и пробуждением: пребывание в операционной 40–60 минут.
Показания и противопоказания
Показания:
- Маточные кровотечения в пременопаузе (меноррагии, метроррагии) при неэффективности медикаментозной терапии.
- Постменопаузальные кровотечения (золотой стандарт диагностики).
- Гиперплазия эндометрия по УЗИ (толщина М-эха >12 мм в 1 фазу, >16 мм во 2 фазу, неоднородная структура).
- Подозрение на полип эндометрия или полипоз (когда полип не удаляется прицельно из-за множественного характера).
- Железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия (уточнение степени атипии).
- Подозрение на рак эндометрия (IA стадия).
- Бесплодие с подозрением на патологию эндометрия (хронический эндометрит, гиперплазия).
- Контрольное выскабливание после гормональной терапии или гистероскопии (оценка эффекта).
- Остатки плодного яйца после аборта, выкидыша, родов (когда вакуум-аспирация неполная или есть подозрение на плацентарный полип).
- Подготовка к ЭКО при подозрении на «неблагоприятный эндометрий» (по данным УЗИ).
Противопоказания:
Абсолютные:
- Беременность (подтвержденная или сомнительная — обязательно тест ХГЧ перед операцией).
- Острый эндометрит, сальпингит, аднексит, пельвиоперитонит.
- Острые инфекционные заболевания (температура >38°С, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит).
- Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность (NYHA III–IV).
- Декомпенсированный сахарный диабет (кетоацидоз, гипергликемия >15 ммоль/л).
- Тяжелые коагулопатии (тромбоцитопения <50×10⁹, МНО >3,0, АЧТВ >70 сек без коррекции).
- Инвазивный рак шейки матки (стадия IIБ и выше) — требует первичного лечения у онкогинеколога.
Относительные (требуют лечения или пересмотра сроков):
- Стеноз цервикального канала (можно расширить, но повышен риск разрыва).
- Выраженные спайки полости матки (синехии III–IV степени).
- Ожирение III–IV степени (ИМТ >40) — повышен анестезиологический риск, но операция возможна.
- Нестабильная стенокардия, тахиаритмия (требуют коррекции кардиологом).
- Аллергия на анестетики или йод (подбирается альтернатива).
Процесс реабилитации
Реабилитация после гистероскопии с РДВ более длительная, чем после чисто диагностической процедуры, так как была произведена травма базального слоя эндометрия (кюреткой снимается функциональный слой и частично базальный).
Ранний период (0–3 дня после операции):
- Госпитализация: обычно 1–2 суток (в день операции + наблюдение на следующее утро). При амбулаторном РДВ (редко) — выписка через 4–6 часов под контроль врача.
- Болевой синдром: выражен умеренно (тянущие боли внизу живота, иногда с иррадиацией в крестец).
- Выделения: кровянистые (обильные в первые 4–6 часов), затем мажущие, бурые. Общая продолжительность выделений: 7–14 дней.
- Контроль температуры: ежедневно. Субфебрилитет (до 37,5°С) допустим первые 2 дня. Выше 38°С — необходимо обратиться к врачу
Рекомендации на 2–4 недели:
- Гигиена: Душ разрешен со 2 дня. Спринцевания, ванны, бани, сауны, бассейны, открытые водоемы — исключить на 4 недели. Только прокладки (не тампоны).
- Половой покой: 3–4 недели (до полного заживления раневой поверхности эндометрия).
- Физические нагрузки: Исключить подъем тяжестей >5 кг, интенсивный фитнес, бег, прыжки, верховую езду — 3 недели. Ходьба в спокойном темпе — разрешена.
- Питание: В первые 3 дня — легкоусвояемая пища (каши, супы-пюре, творог, йогурты). Исключить газообразующие (бобовые, капуста, черный хлеб, газировки), острую и жареную пищу (усиливает кровенаполнение малого таза). Алкоголь — полностью на 4 недели (риск кровотечения).
- Медикаменты:
- Антибиотики: при риске инфекции (хронический эндометрит, плохие мазки)й.
- Утеротоники: (по показаниям — при субинволюции)
- Спазмолитики: по требованию.
- Гормональная терапия:Назначается после получения гистологии.
Контроль и восстановление:
- Контрольный осмотр гинеколога: через 10–14 дней (с результатами гистологии) и через 4–6 недель.
- Контрольное УЗИ: через 1–3 месяца после операции.
- Менструации: первая менструация после РДВ наступает через 4–6 недель. Может быть более обильной, со сгустками — но не более 7 дней. Задержка до 6 недель допустима. Если задержка более 6 недель — повторная консультация.
- Полное восстановление эндометрия: 2–3 менструальных цикла.
Тревожные симптомы (срочно к врачу):
- Обильное кровотечение (смена прокладки «супер» каждые 30–60 минут дольше 4 часов).
- Выделение крупных сгустков (>2 см).
- Резкая боль внизу живота, не купируемая обезболивающими.
- Температура >38,5°С более суток.
- Гнойные, зловонные выделения.
Головокружение, потеря сознания, бледность, падение давления.
Врачи, которые выполняют гистероскопию с РДВ в нашей клинике
В нашей клинике гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием выполняют опытные врачи акушеры-гинекологи, специализирующиеся на хирургической гинекологии и эндоскопии. Все наши специалисты имеют действующие сертификаты по специальностям «Акушерство и гинекология» и «Хирургическая эндоскопия.
Стаж с 2007 г.
Стаж с 1997 г.
Стаж с 2001 г.
Стаж с 1999 г.
Стаж с 1999 г.
Стаж с 1997 г.
Стаж с 2012 г.
Наши преимущества:
- Опыт: каждый врач выполняет не менее 1000 подобных операций ежегодно.
- Оборудование: используем гистероскопы и гистерорезектоскопы Karl Storz (Германия), Olympus (Япония), Stryker (США).
- Мультидисциплинарность: работаем в связке с анестезиологами (только с опытом в гинекологии), гистологами (результат за 5–7 дней), онкогинекологами.
- Безопасность: предоперационное обследование по расширенному протоколу, интраоперационный мониторинг ЭКГ, пульса, давления, сатурации, диуреза.
- Комфорт: палаты с отдельным санузлом, курация врачом до выписки после.
Наши врачи не просто выполняют технически правильное выскабливание — они формируют тактику дальнейшего лечения (гормонального, реабилитационного, репродуктивного).
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Какие выделения считаются нормой, а какие являются признаком инфекции или воспаления?
Нормальные выделения — это «визитная карточка» здоровья. Они должны быть:
- прозрачными или беловатыми (оттенок меняется в зависимости от дня цикла);
- без резкого запаха;
- в объеме до чайной ложки в день;
- не вызывать зуда, жжения или дискомфорта.
«Красные флаги», требующие визита к врачу:
- творожистые, густые белые — молочница (кандидоз);
- желтые, зеленые, пенистые — бактериальный вагиноз или трихомониаз;
- с запахом рыбы — гарднереллез;
- с прожилками крови (вне менструации) — возможны полипы, эрозия, эндометриоз;
- обильные водянистые — могут быть признаком онкологического процесса.
При любом из этих симптомов не занимайтесь самолечением — в клинике «Солнечная» (Краснодар) сделают посев и назначат то, что действительно поможет.
Гормональная контрацепция: как подобрать безопасно и влияет ли она на вес и фертильность в будущем?
Современные оральные контрацептивы — это не «гормоны ужаса», а инструмент, который при грамотном подборе решает многие проблемы (акне, болезненные менструации, риск рака яичников). Подбирает их только гинеколог после:
- осмотра и УЗИ;
- коагулограммы (анализ свертываемости крови);
- анализа на половые гормоны (по показаниям);
- исключения противопоказаний (тромбозы, мигрень с аурой, курение после 35 лет).
Влияние на вес: современные микродозированные препараты (с дроспиреноном, диеногестом) чаще не вызывают набора веса или даже помогают убрать отеки. Фертильность: после отмены цикл восстанавливается в течение 1-3 месяцев, беременность наступает в обычные сроки. Нет эффекта "накопления".
Расшифровка мазка: что означают "кокки" и "лейкоциты" и когда необходимо лечение?
Представьте, что влагалище — это экосистема. В норме там живут полезные палочки (лактобактерии). Они создают кислую среду и защищают от инфекций. Лейкоциты — это клетки-защитники. Если их мало (до 10–15 в поле зрения) — это спокойствие. Если много (20–30 и выше) — идет воспалительный процесс. Кокки (стафилококки, стрептококки) — это «сорняки». Когда их много, а палочек мало — баланс нарушен (бактериальный вагиноз или неспецифический кольпит). Лечение нужно, если есть воспаление (лейкоцитоз) и нарушена микрофлора. Но назначать его должен врач: не всегда «кокки» — это приговор, иногда достаточно коррекции гигиены или эубиотиков.
С какой периодичностью нужно посещать гинеколога, если нет жалоб, и какие обязательные обследования входят в ежегодный скрининг?
Даже при идеальном самочувствии визит к гинекологу должен быть обязательным — раз в год. Многие заболевания (дисплазия шейки матки, миома, ранние стадии рака) протекают бессимптомно. Минимальный ежегодный скрининг в клинике «Солнечная» (Краснодар) включает:
- осмотр на кресле с кольпоскопией (осмотр шейки матки под микроскопом);
- мазок на флору (оценка чистоты влагалища);
- ПАП-тест (цитология) — для выявления атипичных клеток;
- УЗИ органов малого таза (на 5–7 день цикла).
Если вы старше 30 лет, к этому добавляется ВПЧ-тестирование (вирус папилломы человека высокого онкогенного риска). Такой подход позволяет поймать проблемы на стадии, когда лечение занимает неделю, а не годы.
