Аденотонзиллотомия — это сочетанное хирургическое вмешательство, включающее удаление глоточной миндалины (аденотомию) и частичную резекцию (подрезание) нёбных миндалин (тонзиллотомию). В отличие от аденотонзиллэктомии, при которой нёбные миндалины удаляются полностью, при аденотонзиллотомии сохраняется часть нёбной миндалины (обычно нижний полюс и основание), что позволяет частично сохранить иммунную функцию миндалин, но устранить их гипертрофию (увеличение), вызывающую нарушение носового дыхания, храп, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), затруднение глотания и речи. Операция выполняется преимущественно у детей (чаще 2–6 лет) с сочетанной гипертрофией глоточной и нёбных миндалин без выраженного инфекционного компонента (без частых ангин). У взрослых выполняется реже.
Аденотонзиллотомия
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Цель предоперационной диагностики — подтверждение сочетанной гипертрофии аденоидов и нёбных миндалин, оценка степени гипертрофии каждой структуры (аденоиды — по эндоскопии носоглотки или боковой рентгенограмме; нёбные миндалины — по шкале от 1 до 4), исключение хронического декомпенсированного тонзиллита (при нём показана тонзиллэктомия, а не тонзиллотомия), оценка наличия синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) — ночная пульсоксиметрия или полисомнография по показаниям, оценка состояния устьев слуховых труб, барабанной полости (тимпанометрия), а также оценка общего состояния ребёнка для проведения общей анестезии.
Анализы и предоперационная подготовка
Лабораторные анализы
- Общий анализ крови (включая лейкоцитарную формулу, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ).
- Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, печёночные пробы, креатинин) — по показаниям.
- Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) — обязательное исследование.
- Общий анализ мочи.
- RW, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV (по показаниям, у взрослых).
- Группа крови и резус-фактор (при плановой госпитализации).
Инструментальные исследования:
- Эндоскопия носоглотки (через нос) — оценка аденоидов, хоан, устьев слуховых труб.
- Эндоскопия ротоглотки (или фарингоскопия) — оценка нёбных миндалин (размер, степень гипертрофии, состояние лакун, рубцы).
- Боковая рентгенография носоглотки (при невозможности эндоскопии у маленьких детей).
- Тимпанометрия (при подозрении на экссудативный средний отит).
- Аудиометрия (по показаниям).
- Ночная пульсоксиметрия (при подозрении на СОАС).
Консультации специалистов:
- Оториноларинголог (ЛОР-хирург) — определение показаний, выбор метода (аденотонзиллотомия vs. аденотонзиллэктомия).
- Педиатр (для детей) — заключение об отсутствии противопоказаний.
- Анестезиолог-педиатр (для детей) или анестезиолог (для взрослых) — осмотр для выбора метода обезболивания (общая эндотрахеальная анестезия).
- Стоматолог — санация полости рта.
Предоперационная подготовка:
- Лечение острого аденоидита, тонзиллита, отита, ОРВИ за 3–4 недели до операции.
- Санация хронических очагов инфекции (кариес, гайморит).
- Отказ от курения (для взрослых) за 2–3 недели.
- Отмена препаратов, влияющих на свёртываемость (аспирин, НПВС) за 2 недели.
- Антибактериальная профилактика (однократно за 30–60 минут до операции) — по показаниям.
- Голод за 6–8 часов (детям: последнее кормление за 6 часов, вода за 2 часа).
- Очистительная клизма накануне (по показаниям, у детей редко).
- Психологическая подготовка ребёнка и родителей.
Техника проведения операции
Операция выполняется под общей эндотрахеальной анестезией (наркозом). Пациент лежит на спине с валиком под плечами, рот раскрыт роторасширителем. Последовательность этапов может варьировать, но чаще начинают с аденотомии.
Этап 1. Аденотомия (удаление глоточной миндалины) — предпочтительно шейверная или эндоскопическая:
- Мягкое нёбо отодвигается катетерами или элеватором. Через носовой ход вводится эндоскоп.
- Шейвером (микродебридером) или эндоскопическими щипцами удаляется аденоидная ткань под контролем зрения (подробно см. «Аденотомия шейверная»). Цель — полное удаление аденоидов, освобождение хоан и устьев слуховых труб.
Этап 2. Тонзиллотомия (частичная резекция нёбных миндалин):
- Нёбные миндалины осматриваются. Выступающая часть миндалины (обычно верхний и средний полюс) захватывается зажимом.
- Вариант А (холодный инструмент): Выступающая часть иссекается ножницами, скальпелем или тонзиллотомом (специальным ножом) — срезается слой миндалины толщиной 3–5 мм, оставляя капсулу и нижний полюс (основание миндалины). Кровотечение останавливается электрокоагуляцией или перевязкой сосудов.
- Вариант Б (радиоволновой/лазерный — предпочтителен): Радиоволновой петлёй или лазером иссекается гипертрофированная часть миндалины с одновременной коагуляцией (описано в отдельной статье).
- Аналогично обрабатывается вторая миндалина.
- Важно сохранить нижний полюс миндалины (около 1/3–1/2 исходного объёма) для сохранения иммунной функции и профилактики рубцового стеноза нёбно-глоточного кольца.
Этап 3. Завершение операции:
- Тщательный гемостаз ложа миндалин (электрокоагуляция, радиоволновая коагуляция, гемостатическая губка).
- Контрольная эндоскопия носоглотки (отсутствие кровотечения, свободные хоаны).
- Интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.
Длительность
Аденотонзиллотомия: 30–50 минут (аденотомия — 15–20 минут, тонзиллотомия — 10–15 минут на обе миндалины).
Показания и противопоказания
Показания:
- Сочетанная гипертрофия глоточной и нёбных миндалин (аденоиды 2–3 степени, нёбные миндалины 2–3 степени) с клиническими проявлениями:
- Стойкое нарушение носового дыхания (ротовое дыхание днём и ночью).
- Храп, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — подтверждённый (ночные остановки дыхания, беспокойный сон, дневная сонливость).
- Экссудативный средний отит (на фоне гипертрофии аденоидов и дисфункции слуховых труб).
- Рецидивирующие отиты и синуситы (на фоне обструкции).
- «Аденоидное лицо» (открытый рот, сглаженные носогубные складки, нарушение прикуса).
- Отсутствие частых ангин (при частых ангинах — показана тонзиллэктомия, а не тонзиллотомия).
- Возраст 2–7 лет (наиболее частый возраст для этой операции).
Противопоказания:
Абсолютные:
- Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, аденоидит, отит) — операция через 3–4 недели.
- Хронический декомпенсированный тонзиллит (частые ангины 4 и более раз в год, паратонзиллярные абсцессы в анамнезе) — показана тонзиллэктомия, а не тонзиллотомия.
- Нескорригированная коагулопатия.
- Тяжёлые пороки сердца, лёгких в стадии декомпенсации.
Относительные:
- Возраст до 1,5 лет (физиологическая гипертрофия аденоидов, не требующая операции; исключение — тяжёлый СОАС).
- Бронхиальная астма в стадии обострения (сначала стабилизация).
- Аллергический ринит (требуется аллергологическое лечение).
Процесс реабилитации
Реабилитация после аденотонзиллотомии сочетает особенности восстановления после аденотомии (быстрое) и тонзиллотомии (средней тяжести), но значительно легче, чем после тонзиллэктомии, так как не удаляется вся капсула миндалины и нет обширной открытой раны.
Ранний послеоперационный период (стационар):
- 1–3 дня: стационар (обычно 2–3 дня). Боль в горле при глотании (умеренная, значительно меньше, чем после тонзиллэктомии). Возможна иррадиация в уши. Носовое дыхание может быть затруднено (отёк, выделения). Белый фибринозный налёт на месте резецированных нёбных миндалин — норма, сохраняется 5–7 дней. Температура до 37,5–38°C в первые 1–2 дня. Обезболивание (препараты в возрастной дозировке, сиропы). Антибиотики (по назначению, 5–7 дней). Жидкая, холодная, неострая пища (пюре, йогурт, кисель, бульон, мороженое). Обильное питьё. Запрет на сморкание, наклоны, активные игры.
- 3–5 дней: выписка домой (на 2–3 день). Носовое дыхание постепенно улучшается. Рекомендованы: промывание носа солевыми растворами (аккуратно), сосудосуживающие капли коротким курсом (по назначению). Полоскание горла антисептиками (аккуратно, без интенсивного полоскания) или орошение.
Поздняя реабилитация (амбулаторно):
- 1–2 недели: носовое дыхание восстанавливается (к 10–14 дню). Корки в носу и горле отходят. Боль при глотании исчезает. Возврат в детский сад/школу — через 2 недели (после контрольного осмотра). Запрет на активные игры, бег, прыжки, наклоны — до 3 недель.
- 2–3 недели: контрольный осмотр ЛОР-врача (эндоскопия носоглотки, фарингоскопия). Оценка состояния остатка нёбных миндалин (отсутствие гипертрофии, гладкая поверхность). Нормализация слуха (при исходном экссудативном отите) — тимпанометрия.
- 4-6 недель: полное заживление. Снятие всех ограничений (кроме плавания и ныряния — до 4 недель). Рецидив гипертрофии нёбных миндалин возможен в 5–10% (при нерадикальной тонзиллотомии или продолжающемся аллергическом процессе). Рецидив аденоидов менее 3–5%.
Что нельзя делать в первый месяц:
- Сморкаться (только присасывать выделения из носа).
- Поднимать тяжести.
- Активно играть, бегать, прыгать.
- Активно играть, бегать, прыгать.
- Посещать баню, сауну, солярий.
- Есть горячую, острую, грубую пищу (сухари, орехи, семечки).
- Летать на самолёте (3–4 недели)..
Врачи, которые выполняют аденотонзиллотомию в нашей клинике
В нашей клинике аденотонзиллотомию выполняют ЛОР-хирурги (оториноларингологи), специализирующиеся на эндоскопической хирургии носоглотки и реконструктивных операциях на нёбных миндалинах у детей. Наши специалисты имеют многолетний опыт выполнения сочетанных операций у детей с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и хроническими отитами.
Особенности выполнения в нашей клинике:
- Аденотомия выполняется только шейверным методом (микродебридер) под эндоскопическим контролем для полной радикальности и атравматичности устьев слуховых труб.
- Тонзиллотомия выполняется радиоволновым аппаратом или лазером для минимальной кровопотери и уменьшения послеоперационной боли. Мы сохраняем нижний полюс миндалины (около 30–50% исходного объёма) для сохранения иммунной функции.
- Операция проводится в условиях круглосуточного стационара с палатами совместного пребывания с родителями. Применяется общая эндотрахеальная анестезия с использованием современных препаратов короткого действия, что обеспечивает быстрое пробуждение и минимальную тошноту.
- После операции проводится тщательное обезболивание (в том числе методы длительной местной анестезии — аппликации на область миндалин) для комфортного пребывания ребёнка.
- Контрольная эндоскопия через 2–3 недели выполняется бесплатно в рамках послеоперационного ведения.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Промывание носа (душ): как делать правильно, чтобы не вызвать отит?
Промывание носа — отличная процедура, но только при правильной технике. Главная ошибка — создавать слишком высокое давление и лить раствор «напором» (из шприца без насадки). Это может забросить слизь из носа в слуховую трубу и вызвать отит (особенно у детей, у которых труба шире и короче).
Правила безопасности:
- Используйте готовые изотонические растворы Аквамарис, Аквалор, Долфин) с мягким распылением или специальные флаконы с системой «мягкий душ».
- Наклоняйтесь вперед над раковиной, голову не запрокидывать.
- Раствор вливать в ту ноздрю, которая сверху, жидкость вытекает из нижней свободно. Не задерживайте дыхание и не «втягивайте» раствор в себя.
- Не используйте грушу с сильным напором у детей до 5–6 лет.
При правильном промывании жидкость не должна попадать в уши. Если после промывания заложило ухо — прекратите процедуру и обратитесь к ЛОРу клиники «Солнечная».
Почему нельзя самостоятельно прогревать ухо при отите?
Потому что отит — это воспаление, а причина воспаления бывает разной. Тепло (грелка, компресс) действует как сосудорасширяющее: усиливает кровоток и отек. Если отит гнойный (за барабанной перепонкой скопился гной), прогревание:
- усилит отек и боль;
- может ускорить перфорацию (разрыв) перепонки, но не в том месте, где нужно;
- в худшем случае — гной пойдет не наружу, а внутрь (лабиринтит, менингит).
Безопасно прогревать ухо можно только при катаральном (негнойном) отите на ранней стадии и только по назначению врача, который увидит, что перепонка цела и нет гноя. Если есть хоть малейшее подозрение на гной — никакого тепла. Вместо грелки — обезболивающие (ибупрофен, парацетамол) и срочный визит к ЛОРу.
Когда аденоиды у детей требуют удаления, а когда достаточно консервативного лечения?
Аденоиды — это миндалина в носоглотке. Увеличение (гипертрофия) — норма для детей 3–7 лет, но не всегда требует операции. Консервативное лечение (промывания, физиотерапия, топические стероиды, иммунокоррекция) показано, если:
- степень увеличения 1–2 (ребенок дышит носом, но храпит, иногда болеет);
- нет осложнений.
Операция (аденотомия) показана при:
- 3-й степени (перекрытие хоан на 2/3 и более) + ребенок дышит ртом постоянно, даже днем;
- осложнениях: экссудативный средний отит (жидкость в ухе, снижение слуха), частые отиты (4–6 раз в год), синдром ночного апноэ (остановки дыхания во сне), деформация лицевого скелета («аденоидное лицо»), задержка развития речи.
Важно: удалять или нет — решает ЛОР-врач вместе с педиатром и родителями, а не просто по размеру. В клинике «Солнечная» используют щадящую эндоскопическую аденотомию (под наркозом, без кровотечения).
Насморк: как отличить аллергический от вазомоторного или бактериального?
Это важно, потому что лечение кардинально различается.
- Аллергический ринит: водянистые выделения (течет как вода), приступообразное чихание сериями (по 10–20 раз), зуд в носу, глазах, небе, слезотечение. Нет температуры, часто сезонность или связь с аллергеном (кошка, пыль). Лечение — антигистаминные, барьерные спреи, АСИТ.
- Вазомоторный ринит: заложенность носа, выделения то жидкие, то густые, зависимость от температуры, запахов, стресса, гормональных перепадов. Это сосудистая реакция, а не воспаление. Лечат спреями с антигистаминным или кортикостероидным компонентом (но не сосудосуживающими!).
- Бактериальный ринит (синусит): желтые/зеленые густые выделения, заложенность, боль в проекции пазух (лба, щек), температура, слабость. Нужны антибиотики (по назначению), промывания, возможно, прокол.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) ЛОР-врач проведет эндоскопию носа и поставит точный диагноз.
