Радикальная мастэктомия по Маддену 2 степени (модифицированная радикальная мастэктомия с лимфаденэктомией I–II уровней) — это хирургическая операция по полному удалению молочной железы единым блоком с регионарными лимфатическими узлами I и II уровней при сохранении большой и малой грудных мышц. В отличие от мастэктомии 1 степени (удаляющей только I уровень — нижние аксиллярные узлы), при 2 степени удаляются также лимфоузлы II уровня (расположенные позади малой грудной мышцы — промежуточные аксиллярные узлы). Операция выполняется при наличии метастазов в I уровне лимфоузлов (подтверждённых биопсией сигнального лимфоузла или клинически), а также при первично-местнораспространённом раке (T2–T4N1M0) для обеспечения радикальности. Сохранение грудных мышц позволяет сохранить функцию плечевого сустава и снизить частоту послеоперационных контрактур (по сравнению с мастэктомией по Холстеду), однако риск лимфедемы (отёка руки) выше, чем при 1 степени.
Мастэктомия радикальная по Маддену 2 ст.
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Цель предоперационной диагностики — подтверждение диагноза рака молочной железы (морфологическая верификация), определение стадии заболевания (размер опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах I–II уровней, отдалённых метастазов), оценка распространённости процесса (мультицентричный рост, внутрипротоковый компонент), исключение отдалённых метастазов (костный скелет, лёгкие, печень, головной мозг), а также оценка функционального состояния пациентки для планирования объёма операции и анестезиологического пособия. Особое внимание уделяется оценке состояния аксиллярных лимфоузлов II уровня (позади малой грудной мышцы), так как их поражение меняет прогноз и требует более агрессивной адъювантной терапии.
Инструментальные исследования:
- Маммография (две проекции) — оценка распространённости процесса, микрокальцинатов.
- УЗИ молочных желёз и регионарных зон (подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные лимфоузлы) с допплерографией.
- МРТ молочных желёз с контрастированием — при подозрении на мультифокальный/мультицентричный рак, для оценки внутрипротокового компонента, а также для оценки состояния аксиллярных лимфоузлов (чувствительность 80–90%).
- Трепан-биопсия (core-biopsy) опухоли и биопсия подозрительных лимфоузлов — обязательна. При подозрении на поражение II уровня — возможна биопсия под контролем УЗИ или МРТ.
- Биопсия сигнального лимфоузла (радиоизотопный метод, метод с красителем) — для стадирования аксиллярной зоны. При обнаружении макрометастазов в сигнальном узле показана полная лимфаденэктомия I–II уровней (2 степень).
- Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости, костей скелета — для исключения отдалённых метастазов (при местнораспространённом раке, подозрении на метастазы).
- ПЭТ/КТ (по показаниям, при подозрении на распространённый процесс).
- ЭКГ, ЭхоКГ (при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии).
- Рентгенография грудной клетки.
- УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, почки) — для исключения метастазов.
Лабораторные анализы:
- Общий анализ крови, коагулограмма, биохимия (глюкоза, печёночные пробы, креатинин, общий белок, электролиты, С-реактивный белок, ферритин)
- RW, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV.
- Группа крови и резус-фактор (обязательно).
- Онкомаркеры (СА 15-3, СА 125, СЕА — по показаниям, для динамики после операции).
Консультации специалистов:
- Онкомаммолог — определение показаний, стадии, объёма операции.
- Онколог-химиотерапевт — при необходимости неоадъювантной терапии (при N1–N2 часто требуется).
- Онколог-радиотерапевт — для планирования послеоперационной лучевой терапии (при N1–N2 показана).
- Пластический хирург — при планировании одномоментной реконструкции (при 2 степени риски осложнений выше, реконструкция часто отсроченная).
- Анестезиолог — выбор метода обезболивания.
- Терапевт (или кардиолог, пульмонолог по показаниям).
Предоперационная подготовка:
- При стадии T2–T4N1–N2 — неоадъювантная химиотерапия или гормонотерапия (по решению онкоконсилиума) для уменьшения объёма опухоли и лимфоузлов, а также для оценки чувствительности к лечению.
- При планировании одномоментной реконструкции (имплант, лоскут) — тщательное планирование из-за высокого риска осложнений (лучевая терапия после операции может повредить имплант).
- Маркировка зоны оперативного вмешательства (на коже) с учётом широкого иссечения (при прорастании в кожу).
- Предоперационная подготовка крови (заказ эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы) — при большом объёме операции и риске кровопотери.
- Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов за 7–14 дней (под контролем кардиолога).
- Отказ от курения за 3–4 недели.
- Антибактериальная профилактика (цефалоспорины III поколения + метронидазол) за 30–60 минут до операции.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичные чулки, низкомолекулярные гепарины с вечера накануне операции и в послеоперационном периоде до 7–14 дней).
- Очистительная клизма накануне и утром.
- Голод за 6–8 часов до операции.
Техника проведения операции
Операция выполняется под общей эндотрахеальной анестезией (наркозом) с мышечной релаксацией. Пациентка лежит на спине, рука на стороне операции отведена в сторону на 90° (на отводном столике), валик под плечом для лучшего доступа к подмышечной впадине.
Доступ (разметка и разрезы):
- Разметка: поперечный или косо-поперечный эллипс вокруг молочной железы (с захватом соска, ареолы, а при прорастании в кожу — с широким отступом 3–5 см от видимых границ). Границы: ключица (верхний край), грудина (медиальный край), подгрудная складка (нижний край), передняя подмышечная линия или широчайшая мышца спины (латеральный край) — при 2 степени иссечение латерально может быть шире для доступа к лимфоузлам II уровня.
- Выполняется эллипсовидный разрез кожи, подкожной клетчатки. Кожно-железистые лоскуты отсепаровываются в стороны на уровне поверхностной фасции (над фасцией большой грудной мышцы).
Этап 1. Удаление молочной железы (мастэктомия):
- Молочная железа отделяется от фасции большой грудной мышцы (фасция сохраняется) с помощью электрокоагуляции. При прорастании опухоли в фасцию — фасция иссекается вместе с железой (не повреждая мышечные волокна).
- Пересекаются сосудистые ножки: латеральные грудные сосуды (перевязываются), медиальные (внутренние грудные) — по показаниям.
- Железа удаляется (вместе с кожей и подкожной клетчаткой).
Этап 2. Лимфаденэктомия I–II уровней (2 степень по Маддену) — ключевой этап:
- Выделение подмышечной клетчатки. После удаления железы обнажается подмышечная впадина. Идентифицируются и сохраняются:
- Подмышечная вена (обязательно сохраняется, мобилизуется).
- Длинный грудной нерв (иннервация передней зубчатой мышцы) — сохраняется.
- Грудоспинной нерв (иннервация широчайшей мышцы спины) — сохраняется.
- Малая грудная мышца (не пересекается, но может быть отведена крючком).
- Удаление I уровня (нижние аксиллярные узлы): клетчатка латеральнее и ниже малой грудной мышцы удаляется.
- Удаление II уровня (промежуточные аксиллярные узлы): малая грудная мышца отводится крючком (или частично пересекается по переднему краю — по показаниям, но при методе Маддена сохраняется). Клетчатка, расположенная позади малой грудной мышцы (между мышцей и подмышечной веной), удаляется. Это основной объём, отличающий 2 степень от 1 степени.
- Контроль: проверяется отсутствие видимых лимфоузлов. Кровоточащие лимфатические сосуды перевязываются или клипируются (для профилактики лимфореи).
- III уровень (подключичные узлы) не удаляется (при отсутствии клинически определяемых метастазов), так как это резко повышает риск лимфедемы.
Этап 3. Завершение операции:
- Тщательный гемостаз и лимфостаз. Установка дренажей: 2–3 активных дренажа (в подмышечную впадину (под контролем, чтобы не повредить сосуды), в подкожную клетчатку груди, иногда дополнительный в подключичную зону). Дренажи фиксируются к коже.
- Ушивание раны: кожно-подкожные лоскуты сшиваются над дренажами. Кожа ушивается узловыми или внутрикожными швами. При дефиците кожи (широкое иссечение) — возможна свободная кожная пластика (редко) или вакуум-терапия (VAC) с последующей пластикой.
- Накладывается асептическая повязка и компрессионное бельё (бандаж высокого давления).
Длительность
Мастэктомия по Маддену 2 ст. (без реконструкции): 2–2,5 часа.
С одномоментной реконструкцией (имплант, эспандер): 3–4 часа (имплант устанавливается под большую грудную мышцу).
С торакодорзальным лоскутом (широчайшая мышца спины): 4–6 часов.
Показания и противопоказания
Показания:
- Рак молочной железы с метастазами в подмышечные лимфоузлы I–II уровней (N1–N2 по TNM): клинически пальпируемые узлы или подтверждённые биопсией/биопсией сигнального узла.
- Местнораспространённый рак (T3–T4) с любым N (при невозможности органосохраняющего лечения).
- Мультицентричный рак с метастазами в лимфоузлы.
- Воспалительный рак молочной железы после неоадъювантной терапии.
- Рецидив рака после органосохраняющего лечения с метастазами в лимфоузлы.
- Неэффективность неоадъювантной терапии (сохранение метастазов в лимфоузлах II уровня).
Противопоказания:
Абсолютные:
- Отдалённые метастазы (M1) — операция паллиативная, выполняется по жизненным показаниям (распад опухоли, кровотечение).
- Тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда в остром периоде, инсульт, декомпенсированный сахарный диабет, печёночно-клеточная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности).
- Нескорригированная коагулопатия.
- Беременность (I и III триместр — риск прерывания; II триместр — возможно по жизненным показаниям).
Относительные:
- Ожирение IV степени (высокий риск послеоперационных осложнений — некроз краёв раны, лимфорея).
- Курение (высокий риск некроза лоскута при реконструкции).
- Предшествующая лучевая терапия на область подмышечной впадины (нарушение кровоснабжения, высокий риск лимфедемы).
Процесс реабилитации
Реабилитация после мастэктомии 2 степени более длительная и сложная, чем после 1 степени, из-за большего объёма лимфаденэктомии (удаление II уровня) и более высокого риска лимфедемы и ограничения подвижности плеча.
Ранний послеоперационный период (стационар, 5–10 дней):
- 1–5 дней: стационар (7–10 дней). Ношение компрессионного бандажа (эластичного белья) круглосуточно. Дренажи удаляются при отделяемом менее 30–50 мл/сут (обычно на 5–7 день). Обезболивание (НПВС, при выраженных болях — опиоиды, возможно эпидуральная анальгезия). Возвышенное положение руки на стороне операции (на подушке). Антибиотики (5–7 дней). Профилактика тромбоэмболий (НМГ до 14–28 дней). Холод на область операции.
- 3–7 дней: начало ЛФК: изометрические упражнения для мышц плечевого пояса, пассивное отведение руки до 45° (очень осторожно), сгибание в локтевом суставе, движения кистью. Запрещены активные движения плечом выше 45° и отведение руки из-за риска лимфореи.
- 7–14 дней: снятие швов (на 10–14 день). Перевязки (оценка заживления краёв раны, некроза). При наличии серомы (скопления лимфы) — пункция (иногда многократная). Под контролем врача ЛФК — увеличение объёма пассивных движений до 90°.
Поздняя реабилитация (амбулаторно, 1–12 месяцев):
- 2–4 недели:компрессионное бельё носится днём (можно снимать на ночь) до 6–8 недель. Активная разработка руки под контролем инструктора ЛФК (упражнения «у стенки», с палкой, с мячом, лестница). Ограничение подъёма тяжестей до 1–2 кг. Запрет на поднятие руки выше 90° до 6 недель.
- 1–2 месяца:возврат к работе (при сидячей работе) — через 6–8 недель. Начало плавания (только брасс, после полного заживления раны). Лимфодренажный массаж (при отёке руки) — обязателен при 2 степени. Компрессионный рукав (20–30 мм рт. ст.) — носится днём при признаках лимфедемы.
- 3–6 месяцев: контрольный осмотр онколога (каждые 3 месяца в первый год). Послеоперационная лучевая терапия (при N1–N2 показана в 80–90% случаев) — курс 3–6 недель может вызвать фиброз, ухудшение лимфедемы, пневмонит. Разрешение на подъём тяжестей до 3 кг.
- 6–12 месяцев: полное восстановление объёма движений (обычно достигается к 6–8 месяцам, но у 20–30% пациентов сохраняется ограничение отведения более 90°). Консультация пластического хирурга (отсроченная реконструкция — имплант, лоскут DIEP, TRAM) — из-за лучевой терапии реконструкция часто отсрочена на 6–12 месяцев после её окончания. При стойкой лимфедеме — постоянное ношение компрессионного рукава, курс лимфодренажа.
Специфические осложнения при 2 степени:
Врачи, которые выполняют мастэктомию по Маддену в нашей клинике
В нашей клинике радикальную мастэктомию по Маддену (в том числе 1 степени) выполняют онкомаммологи высшей квалификации, специализирующиеся на лечении рака молочной железы. Наши специалисты имеют многолетний опыт выполнения как классических мастэктомий (с сохранением грудных мышц), так и операций с одномоментной реконструкцией (имплант, эспандер, торакодорзальный лоскут, DIEP-лоскут).
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Можно ли восстановить грудь после удаления?
Да, современная онкохирургия тесно связана с реконструктивной и пластической хирургией. Восстановление груди (реконструкция) может быть выполнено как сразу во время операции по удалению, так и спустя некоторое время . Используются различные методы: от установки имплантов до пересадки собственных тканей пациентки .
Какие обследования самые информативные для диагностики заболеваний груди?
Золотой стандарт - это комплексный подход.
- УЗИ молочных желез - основной метод для женщин до 40 лет.
- Маммография (рентген) - рекомендуется женщинам старше 40 лет и проводится ежегодно.
- При обнаружении подозрительного участка проводится биопсия (забор ткани) - только она позволяет точно поставить диагноз.
Нужно ли соблюдать диету до и после операции?
Специальной «противораковой» диеты не существует, но важно придерживаться принципов здорового питания. За 1-2 дня до операции рекомендуется лёгкая, не вызывающая вздутия пища. В послеоперационном периоде питание должно быть богато белком (рыба, птица, творог, яйца) для ускорения заживления тканей. Также важно пить достаточное количество воды. Алкоголь и курение строго исключаются, так как они замедляют регенерацию и ухудшают действие наркоза.
Какие факторы повышают риск развития онкологии молочной железы?
К основным факторам риска относятся:
- Возраст старше 40 лет (основной фактор).
- Отягощенная наследственность (случаи рака груди или яичников у близких родственников).
- Раннее начало менструаций и поздняя менопауза.
- Поздние первые роды или их отсутствие, отсутствие грудного вскармливания.
- Избыточный вес и ожирение.
- Вредные привычки, особенно злоупотребление алкоголем.
