Радикальная мастэктомия по Маддену (модифицированная радикальная мастэктомия, Madden’s radical mastectomy) — это хирургическая операция по полному удалению молочной железы единым блоком с регионарными лимфатическими узлами I уровня (нижние подмышечные лимфоузлы — расположенные латеральнее малой грудной мышцы) при сохранении большой и малой грудных мышц. В отличие от классической радикальной мастэктомии по Холстеду (с удалением грудных мышц), операция по Маддену является более щадящей, сохраняет функцию плечевого сустава, снижает частоту отёка руки (лимфедемы) и даёт лучшие косметические и функциональные результаты. 1 степень предполагает объём лимфаденэктомии только I уровня (аксиллярные узлы). Операция является «золотым стандартом» при местнораспространённом раке молочной железы (T1–T4N0–N1M0) при невозможности органосохраняющего лечения, а также при мультицентричном раке, воспалительном раке, рецидивах после секторальных резекций или по желанию пациентки.
Мастэктомия радикальная по Маддену 1 ст.
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Цель предоперационной диагностики — подтверждение диагноза рака молочной железы (морфологическая верификация), определение стадии заболевания (размер опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, отдалённых метастазов), оценка распространённости процесса (мультицентричный рост, внутрипротоковый компонент), исключение отдалённых метастазов (костный скелет, лёгкие, печень, головной мозг), а также оценка функционального состояния пациентки для планирования объёма операции и анестезиологического пособия.
Инструментальные исследования:
- Маммография (две проекции) — оценка распространённости процесса, микрокальцинатов.
- УЗИ молочных желёз и регионарных зон (подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные лимфоузлы).
- МРТ молочных желёз с контрастированием — при подозрении на мультифокальный/мультицентричный рак, для оценки внутрипротокового компонента.
- Трепан-биопсия (core-biopsy) опухоли и биопсия подозрительных лимфоузлов — обязательна.
- Биопсия сигнального лимфоузла (радиоизотопный метод, метод с красителем) — для стадирования аксиллярной зоны.
- Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости, костей скелета — для исключения отдалённых метастазов (при местнораспространённом раке, подозрении на метастазы).
- ПЭТ/КТ (по показаниям).
- ЭКГ, ЭхоКГ (при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии).
- Рентгенография грудной клетки.
- УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, почки) — для исключения метастазов.
Лабораторные анализы:
- Общий анализ крови, коагулограмма, биохимия (глюкоза, печёночные пробы, креатинин, общий белок, электролиты, С-реактивный белок).
- RW, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV.
- Группа крови и резус-фактор (обязательно).
- Онкомаркеры (СА 15-3, СА 125 — по показаниям).
Консультации специалистов:
- Онкомаммолог — определение показаний, стадии, объёма операции.
- Онколог-химиотерапевт — при необходимости неоадъювантной терапии.
- Пластический хирург — при планировании одномоментной реконструкции.
- Анестезиолог — выбор метода обезболивания.
- Терапевт (или кардиолог, пульмонолог по показаниям) — заключение о переносимости операции.
Предоперационная подготовка:
- При стадии T3–T4 или N+ (поражённые лимфоузлы) — неоадъювантная химиотерапия или гормонотерапия (по решению онкоконсилиума).
- Маркировка зоны оперативного вмешательства (на коже).
- При планировании одномоментной реконструкции (имплант, лоскут) — консультация пластического хирурга и забор материалов.
- Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов за 7–14 дней (под контролем кардиолога).
- Отказ от курения за 3–4 недели.
- Антибактериальная профилактика (за 30–60 минут до операции).
- Профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичные чулки, низкомолекулярные гепарины с вечера накануне операции).
- Очистительная клизма накануне и утром.
- Голод за 6–8 часов до операции.
Техника проведения операции
Операция выполняется под общей эндотрахеальной анестезией (наркозом). Пациентка лежит на спине, рука на стороне операции отведена в сторону на 90° (на отводном столике).
Доступ (разметка и разрезы):
- Разметка: поперечный или косо-поперечный эллипс вокруг молочной железы (с захватом соска и ареолы). Границы: ключица (верхний край), грудина (медиальный край), подгрудная складка (нижний край), передняя подмышечная линия (латеральный край).
- Выполняется эллипсовидный разрез кожи, подкожной клетчатки (рассекается, но не иссекается до фасции большой грудной мышцы). Кожно-железистые лоскуты отсепаровываются в стороны (верхний — до ключицы, медиальный — до грудины, нижний — до подгрудной складки, латеральный — до передней подмышечной линии).
Этап 1. Удаление молочной железы:
- Молочная железа отделяется от фасции большой грудной мышцы (фасция сохраняется) с помощью электрокоагуляции (осторожно, чтобы не повредить подлежащие мышцы).
- Пересекаются сосудистые ножки (внутренняя грудная артерия — при доступе к парастернальной зоне — по показаниям, латеральные грудные сосуды).
Этап 2. Лимфаденэктомия I уровня (1 степень по Маддену):
- Выделяется подмышечная клетчатка (аксиллярная зона латеральнее малой грудной мышцы). Удаляется клетчатка с лимфоузлами I уровня (нижние подмышечные узлы, расположенные латеральнее и ниже малой грудной мышцы). Границы удаления: снизу — латеральный край широчайшей мышцы спины, сверху — подмышечная вена (сохраняется), медиально — малая грудная мышца (не пересекается), сзади — подлопаточная мышца.
- Сохраняются: длинный грудной нерв (иннервация передней зубчатой мышцы), грудоспинной нерв (иннервация широчайшей мышцы спины), подмышечная вена.
- При 1 степени лимфаденэктомии не удаляются лимфоузлы II уровня (позади малой грудной мышцы) и III уровня (подключичные). Это снижает риск послеоперационной лимфедемы (отёка руки) и нарушения иннервации.
Этап 3. Завершение операции:
- Тщательный гемостаз (электрокоагуляция, лигирование, клипирование сосудов). Установка дренажей: 1–2 активных дренажа в подкожную клетчатку (в проекции удалённой железы) и в подмышечную впадину.
- Ушивание раны: кожно-подкожные лоскуты сшиваются над дренажами (отдельные узловые швы или непрерывный шов). Кожа ушивается узловыми или внутрикожными швами.
- Накладывается асептическая повязка и компрессионное бельё (бандаж).
Длительность
Мастэктомия по Маддену 1 ст. (без реконструкции): 1,5–2 часа.
С одномоментной реконструкцией (имплант или лоскут): 2,5–4 часа.
Показания и противопоказания
Показания:
- Рак молочной железы стадии T1–T4 (любой размер опухоли) при невозможности органосохраняющего лечения (мультицентричный рост, большой размер опухоли относительно размера железы, наличие обширного внутрипротокового компонента).
- Воспалительный рак молочной железы (после неоадъювантной терапии).
- Рецидив рака после органосохраняющего лечения (секторальная резекция, лучевая терапия).
- Множественные синхронные опухоли в разных квадрантах одной железы.
- Диффузные микрокальцинаты с подозрением на злокачественность (при невозможности иссечения всех зон).
- Диффузные микрокальцинаты с подозрением на злокачественность (при невозможности иссечения всех зон).
- По желанию пациентки (при T1N0M0, но с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции).
Противопоказания:
Абсолютные:
- Отдалённые метастазы (M1) — операция паллиативная, но может быть выполнена по жизненным показаниям (кровотечение, распад опухоли).
- Тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда в остром периоде, инсульт, декомпенсированный сахарный диабет, печёночно-клеточная недостаточность).
- Нескорригированная коагулопатия.
Относительные:
- Беременность (операция возможна во II триместре по жизненным показаниям).
- Лактация (сначала её подавление).
- Острые инфекции (ОРВИ, пневмония, пиелонефрит) — сначала лечение.
Процесс реабилитации
Реабилитация после радикальной мастэктомии 1 степени (с сохранением грудных мышц и I уровня лимфоузлов) значительно легче, чем после классической мастэктомии по Холстеду (с удалением мышц).
Ранний послеоперационный период (стационар, 4–7 дней):
- 1–3 дня: стационар (5–7 дней). Ношение компрессионного бандажа (эластичного белья). Дренажи удаляются при отделяемом менее 30–50 мл/сут (обычно на 3–5 день). Обезболивание (НПВС, при выраженных болях — опиоиды). Возвышенное положение руки на стороне операции (на подушке) для уменьшения отёка. Антибиотики (профилактика, 3–5 дней). Профилактика тромбоэмболий (эластичные чулки, НМГ).
- 4–7 дней: контроль дренажей, перевязки. Начало ЛФК: изометрические упражнения для мышц плечевого пояса, пассивное отведение руки до 45°, сгибание в локтевом суставе. Запрещены активные движения плечом выше 45°.
Поздняя реабилитация (амбулаторно, 1–12 месяцев):
- 2–4 недели: снятие швов (на 10–14 день). Компрессионное бельё носится днём (можно снимать на ночь) до 4–6 недель. Активная разработка руки под контролем инструктора ЛФК (упражнения «у стенки», с палкой, с мячом, велотренажёр). Ограничение подъёма тяжестей до 1–2 кг. Запрет на поднятие руки выше 90° до 4 недель.
- 1–2 месяца: возврат к работе (при сидячей работе) — через 4–6 недель. Начало плавания (только после полного заживления раны). Лимфодренажный массаж (при отёке руки). Компрессионный рукав (при склонности к лимфедеме) — 20–30 мм рт. ст.
- 3–6 месяцев: контрольный осмотр онколога (каждые 3 месяца в первый год). При раке — решение о послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии. Разрешение на подъём тяжестей до 3–5 кг. Полное восстановление объёма движений в плече.
- 6–12 месяцев: формирование окончательного рубца. Консультация пластического хирурга (отсроченная реконструкция груди — имплант, лоскут DIEP, TRAM). При лимфедеме — постоянное ношение компрессионного рукава.
Специфические осложнения:
Врачи, которые выполняют мастэктомию по Маддену в нашей клинике
В нашей клинике радикальную мастэктомию по Маддену (в том числе 1 степени) выполняют онкомаммологи высшей квалификации, специализирующиеся на лечении рака молочной железы. Наши специалисты имеют многолетний опыт выполнения как классических мастэктомий (с сохранением грудных мышц), так и операций с одномоментной реконструкцией (имплант, эспандер, торакодорзальный лоскут, DIEP-лоскут).
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Можно ли восстановить грудь после удаления?
Да, современная онкохирургия тесно связана с реконструктивной и пластической хирургией. Восстановление груди (реконструкция) может быть выполнено как сразу во время операции по удалению, так и спустя некоторое время . Используются различные методы: от установки имплантов до пересадки собственных тканей пациентки .
Какие обследования самые информативные для диагностики заболеваний груди?
Золотой стандарт - это комплексный подход.
- УЗИ молочных желез - основной метод для женщин до 40 лет.
- Маммография (рентген) - рекомендуется женщинам старше 40 лет и проводится ежегодно.
- При обнаружении подозрительного участка проводится биопсия (забор ткани) - только она позволяет точно поставить диагноз.
Нужно ли соблюдать диету до и после операции?
Специальной «противораковой» диеты не существует, но важно придерживаться принципов здорового питания. За 1-2 дня до операции рекомендуется лёгкая, не вызывающая вздутия пища. В послеоперационном периоде питание должно быть богато белком (рыба, птица, творог, яйца) для ускорения заживления тканей. Также важно пить достаточное количество воды. Алкоголь и курение строго исключаются, так как они замедляют регенерацию и ухудшают действие наркоза.
Какие факторы повышают риск развития онкологии молочной железы?
К основным факторам риска относятся:
- Возраст старше 40 лет (основной фактор).
- Отягощенная наследственность (случаи рака груди или яичников у близких родственников).
- Раннее начало менструаций и поздняя менопауза.
- Поздние первые роды или их отсутствие, отсутствие грудного вскармливания.
- Избыточный вес и ожирение.
- Вредные привычки, особенно злоупотребление алкоголем.
