Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Основные причины: инфекция Helicobacter pylori (70-80% язв ДПК, 50-60% язв желудка) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Распространенность: 5-10% населения в течение жизни, мужчины болеют чаще (язва ДПК).
Язвенная болезнь желудка
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды и классификация
По локализации:
- Язва желудка (антральный, фундальный, кардиальный).
- Язва двенадцатиперстной кишки (луковицы — 90%, постбульбарные).
- Сочетанные (желудок + ДПК).
По этиологии:
- НР-ассоциированная.
- НПВП-индуцированная.
- Идиопатическая (без НР и НПВП).
- Стрессовая (ожоговая, черепно-мозговая травма — язвы Кушинга, медикаментозная).
По течению:
- Острая (впервые выявленная).
- Хроническая (рецидивирующая).
По фазе:
- Обострения.
- Ремиссии (неполная или полная).
По размерам:
- Малая (до 0,5 см).
- Средняя (0,5-1,0 см).
- Большая (>1,0 см) — желудок; гигантская (>2-3 см).
Осложнения:
- Кровотечение (20-30% пациентов).
- Перфорация (прободение).
- Пенетрация (в поджелудочную железу, печень, малый сальник).
- Стеноз привратника (луковицы ДПК).
- Малигнизация (только при язве желудка, риск 1-2%).
Причины и факторы риска
Основные факторы:
- pylori (HP) — грамотрицательная спиралевидная бактерия, выделяет уреазу, вызывает хронический гастрит, повышает секрецию гастрина, снижает соматостатин. Колонизирует антральный отдел. Эрадикация НР заживляет язву и предотвращает рецидив.
- НПВП (аспирин, ибупрофен, диклофенак, кеторолак, напроксен, целекоксиб?) — подавляют синтез простагландинов (PGE2, PGI2), снижают защиту слизистой (кровоток, бикарбонаты, защитный слой). Риск зависит от дозы, длительности, комбинации аспирин + антикоагулянты, возраст >65 лет, наличие язвы в анамнезе, сопутствующий HP.
Другие факторы:
- Курение (нарушает микроциркуляцию, заживление язвы).
- Алкоголь (этанол — прямой повреждающий фактор, но не главный).
- Психологический стресс (стимуляция кислотопродукции, ишемия).
- Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома, крайне высокая кислотопродукция, множественные язвы).
- Гиперпаратиреоз (гиперкальциемия → повышение гастрина и кислоты).
- Генетическая предрасположенность (0 группа крови более риск язвы ДПК).
- ХОБЛ, цирроз печени, ХПН, трансплантация органов (повышенный риск).
Симптомы и признаки
Болевой синдром:
- Язва ДПК: боль через 2-3 часа после еды (поздняя), ночная (будит), голодная (уменьшается после еды, антацидов). Локализация: эпигастрий справа от срединной линии, иногда иррадиация в спину при пенетрации.
- Язва желудка: боль возникает через 15-30 минут после еды (ранняя), тупая, ноющая, в эпигастрии слева.
- Сезонность (обострения весна-осень) — классическая, но не всегда.
Диспепсия:
- Изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс).
- Тошнота, отрыжка кислым.
- Склонность к запорам (при язве ДПК).
- Снижение веса (при язве желудка — пациент намеренно ограничивает прием пищи из-за боли).
«Немые» язвы (10-20%): особенно у пожилых, диабетиков, принимающих НПВП. Проявляются только осложнениями (кровотечение, перфорация).
Современная диагностика в «Клинике Солнечная»
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией — золотой стандарт. Визуализирует язву (размер, глубина, края, дно), берет биопсию из краев и дна (исключение рака, HP). Оценивает стадию: активная язва, рубцующаяся, рубец.
Тесты на H.pylori:
- Быстрый уреазный тест (CLO-test) на биоптате (результат через 1-24 часа).
- Гистология биоптата (окраска по Гимзе, Вартину-Старри, иммуногистохимия) — высокая специфичность.
- Дыхательный тест с меченой мочевиной (13C или 14C-urea breath test) — для первичной диагностики и контроля эрадикации через 4-6 недель после лечения.
- Hp-антиген в кале (HpSAg) — неинвазивный, удобен для контроля.
- **Серология (IgG) — только для первичного скрининга, не подтверждает активную инфекцию.
Контрастная рентгеноскопия желудка (барий) — редко, при невозможности ЭГДС (субтотальный стеноз, тяжелый пациент), показывает нишу, дефект наполнения, стеноз.
Лабораторно:
- ОАК (анемия при хронической кровопотере).
- Кал на скрытую кровь (гваяковая проба, иммунохимический FOBT) — при подозрении на кровотечение.
- Гастрин сыворотки (при подозрении на синдром Золлингера-Эллисона — очень высокий, >1000 пг/мл).
Эндоскопическое УЗИ (ЭУС) — при подозрении на пенетрацию, гастриному, опухоль.
Методы лечения и клинические рекомендации
Цели: заживление язвы, эрадикация HP (при НР-позитивной), отмена НПВП, предотвращение рецидивов и осложнений.
- Немедикаментозные:
- Прекратить прием НПВП (и аспирина), курение, алкоголь.
- Диета: частое, дробное питание (5-6 раз в день), не горячая/не холодная, механически и химически щадящая. При обострении — стол 1а, 1б по Певзнеру. Нет убедительных данных, что диета сильно влияет на заживление, но комфорт пациента важен.
- Фармакотерапия язв, не ассоциированных с НПВП (HP+):
Эрадикация H.pylori (первая линия):
- Схема тройной терапии (кларитромицин-содержащая) — только при чувствительности к кларитромицину (>85%):
- Ингибитор протонной помпы (ИПП) 2 раза/сут (омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, лансопразол 30 мг).
- Амоксициллин 1000 мг 2 р/д.
- Кларитромицин 500 мг 2 р/д.
- Курс 14 дней (10 дней — не всегда).
- Если резистентность к кларитромицину >15% (или аллергия):
- ИПП (2 р/д) + висмута трикалия дицитрат (240 мг 2 р/д) + метронидазол (500 мг 4 р/д) + тетрациклин (500 мг 4 р/д) — 14 дней.
- Или «последовательная» схема, «сохраняющая» назначения.
- Вторая линия (после неудачи первой): ИПП 2 р/д + висмута субцитрат + левофлоксацин (500 мг 1 р/д) + амоксициллин (1 г 2 р/д) 14 дней; или рифаксимин.
После эрадикации (через 4-6 недель): контрольный дыхательный тест (или HpSAg). Заживление язвы подтверждается контрольной ЭГДС (при язве желудка — обязательно для исключения рака; при язве ДПК — не всегда, если симптомов нет).
Язва желудка крупная, сомнительная: биопсия + повторная ЭГДС через 8 недель (заживление).
- Схема тройной терапии (кларитромицин-содержащая) — только при чувствительности к кларитромицину (>85%):
- Язвы, вызванные НПВП:
- Отмена НПВП (если возможно).
- ИПП (высокая доза) 4-8 недель (омепразол 20-40 мг/сут, эзомепразол 40 мг/сут).
- Мизопростол (простагландин E1) 200 мкг 4 р/д при необходимости сохранения НПВП.
- Если HP-положительный — эрадикация.
- Поддерживающая терапия (для предотвращения рецидива):
- Для язвенной болезни ДПК, ассоциированной с HP, после эрадикации рецидив очень низкий.
- Для НПВП-индуцированной: если нужны НПВП постоянно — назначать ИПП (омепразол 20 мг/сут) или мизопростол 200 мкг 2-4 р/д.
- Для идиопатической язвы: длительная поддерживающая ИПП (половинная доза).
- Лечение осложнений:
- Кровотечение: эндоскопический гемостаз (эпинефрин, клипсы, аргоноплазменная коагуляция), внутривенно ИПП (высокая доза — бонус 80 мг, затем 8 мг/ч 72 часа), эрадикация HP, переливание крови.
- Перфорация: экстренная лапаротомия (ушивание язвы, перитонит).
- Стеноз луковицы: баллонная дилатация (эндоскопически), при неэффективности — хирургия (ваготомия + антрумэктомия).
Профилактика
- При эрадикации НР и отсутствии НПВП рецидив язвы редкость.
- Для пациентов, принимающих НПВП + аспирин: назначение ИПП (профилактика), возможно Heliobacter-тестирование и эрадикация перед началом НПВП.
- Вакцина против HP — нет.
- Отказ от курения снижает частоту рецидивов.
Врачи, которые лечат язвенную болезнь в нашей клинике
В клинике «Солнечная» ведут прием гастроэнтерологи и эндоскописты. Проводим ЭГДС с биопсией и быстрым уреазным тестом, дыхательные тесты на HP, анализ кала на Hp-антиген, гистологию (исключение рака, дисплазии).
Назначаем современные схемы эрадикации (ИПП + амоксициллин + кларитромицин/висмут/метронидазол/тетрациклин) с контролем через 6 недель. При НПВП-язвах отменяем НПВП или назначаем ИПП+ мизопростол. При кровотечениях — эндоскопический гемостаз (клиппирование, аргоноплазменная коагуляция). При перфорации/стенозе — хирургическое лечение.
Стаж с 1980 г.
Стаж с 2002 г.
Стаж с 2008 г.
Стаж с 2005 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным?
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным? Хеликобактер — бактерия, которая может годами жить в желудке и провоцировать гастрит, язву и даже рак. Но главная проблема — ложные результаты из-за неподготовки. Чтобы анализ был точным:
- За 4 недели до исследования отменить антибиотики и препараты висмута (Де-Нол);
- За 2 недели — отказаться от ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов;
- Сдавать утром натощак.
Лучшие методы: дыхательный уреазный тест (дышите в трубочку) или анализ кала (ПЦР, антиген). Анализ крови на антитела (IgG) покажет только, встречались ли вы с бактерией раньше, но не скажет, активна ли инфекция сейчас. В клинике «Солнечная» (Краснодар) врачи всегда подробно объясняют подготовку.
В чем разница между функциональным расстройством желудка и органическим поражением?
Это принципиальная разница в подходе к лечению.
Функциональное расстройство — это когда желудок «капризничает»: болит, переполняется после пары ложек, но при осмотре (ФГДС) слизистая выглядит идеально, нет ни гастрита, ни язвы. Причина — нарушение моторики, чувствительности нервов, стресс.
Лечат спазмолитиками, прокинетиками, нормализацией режима. Органическое поражение — это когда есть реальные изменения: гастрит (воспаление), язва (дефект слизистой), полипы или опухоли. Здесь уже нужны серьезные препараты (антибиотики при хеликобактере, гастропротекторы) или даже операция. Разобраться помогает только врач — на глаз это не определить.
Когда нужно делать гастроскопию (ФГДС) в качестве профилактики, даже если ничего не болит?
ФГДС — это тот редкий случай, когда профилактика важнее лечения. Многие опасные заболевания (ранний рак желудка, предраковые изменения — кишечная метаплазия, атрофический гастрит) долгое время никак не проявляют себя. Даже при отсутствии жалоб рекомендуется сделать гастроскопию:
после 40–45 лет — раз в 3–5 лет;
если у близких родственников был рак желудка или пищевода — с 35 лет;
при выявлении хеликобактерной инфекции — для контроля после лечения.
В клинике «Солнечная» процедуру проводят во сне (медикаментозный сон), что делает ее абсолютно комфортной. Согласитесь, лучше потратить 15 минут на осмотр, чем упустить время.
Что делать, если беспокоит изжога?
Изжога — это не просто «что-то острое съел», а сигнал о забросе желудочной кислоты в пищевод. Если это случается реже 1–2 раз в месяц, можно скорректировать диету: убрать кофе, алкоголь, жирное, томаты, не есть на ночь. Но если изжога мучает 2 и более раз в неделю — это повод для обследования. За частой изжогой могут скрываться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или предъязвенное состояние. Бесконтрольный прием соды или «погашения» изжоги опасен: симптомы маскируются, а болезнь прогрессирует. В клинике «Солнечная» (Краснодар) помогут найти причину: часто достаточно одной ФГДС, чтобы поставить точный диагноз и подобрать безопасную терапию ингибиторами протонной помпы.
