По типу выдергивания:

• Автоматическое (неосознанное, «непоследовательное») — пациент выдергивает волосы во время пассивных занятий (просмотр телевизора, чтение, учеба, телефонные разговоры). Осознание наступает только после действия.

• Сфокусированное (осознанное, «целенаправленное») — выдергивание как способ регуляции эмоционального состояния: для снижения тревоги, напряжения, гнева, скуки или для получения удовольствия. Часто связаны с определенными ритуалами (выбор «идеального» волоса, осмотр луковицы, проглатывание волоса).

• Смешанный тип (встречается наиболее часто).

По локализации выдергивания:

• Волосистая часть головы — самая частая локация (60–80%).

• Брови и ресницы (20–30%) — часто сочетается с выдергиванием волос головы.

Лобок, подмышки, усы/борода у мужчин, ноги, руки, грудь (менее часто).

• Политропная — выдергивание с нескольких участков.

По тяжести (оценка по шкале MGH-HPS — Massachusetts General Hospital Hair Pulling Scale):

1. Легкая — выдергивание менее 1 часа в день, не мешает повседневной деятельности, зоны облысения малозаметны.

2. Средняя — выдергивание 1–3 часа в день, заметные зоны облысения, пациент использует маскирующие приемы (прически, платки).

3. Тяжелая — более 3 часов в день, значительные зоны облысения до почти полного отсутствия волос на голове и бровях, выраженное страдание, социальная изоляция.

Связанные состояния:

• Трихотилломания с трихофагией — проглатывание волос (до 25% пациентов). Может приводить к трихобезоарам (волосяным камням) в желудке и тонкой кишке, симптомам непроходимости, боли в животе, рвоте.

• Синдром Рапунцель — распространение трихобезоара из желудка в двенадцатиперстную и тонкую кишку, с возможной перфорацией. Требует хирургического удаления.

• Коморбидные расстройства (очень часто): тревожные расстройства (50–60%), большое депрессивное расстройство (40–50%), ОКР (10–30%), дерматилломания (ковыряние кожи) (20–30%), расстройства пищевого поведения.

Трихотилломания — это нейробиологическое расстройство с генетическими, психологическими и средовыми факторами.

Эндогенные (биологические) факторы:

• Генетическая предрасположенность — наследуемость 30–50%. Выявлены ассоциации с генами дофаминовой системы (DRD1), серотониновой (SLC6A4) и глутаматергической (SLITRK1). У родственников первой линии риск повышен в 3–5 раз.

• Дисфункция базальных ганглиев (полосатого тела) — нарушение в цепочке орбитофронтальная кора — хвостатое ядро — таламус (аналогично ОКР).

• Нарушения серотониновой и дофаминовой нейромедиации — объясняет эффективность СИОЗС и N-ацетилцистеина (влияет на глутамат).

• Структурные изменения мозга — уменьшение объема серого вещества в хвостатом ядре, левой оперкулярной области.

Экзогенные (психосоциальные) триггеры:

• Хронический стресс и тревога (один из главных триггеров дебюта и обострений).

• Детские психотравмы (жестокое обращение, эмоциональная депривация, буллинг).

• Скука, фрустрация, перфекционизм — часто выдергивание начинается в ситуациях бездействия или монотонной деятельности.

• Подражание или семейная привычка (у некоторых пациентов в семье кто-то тоже выдергивал волосы).

Психопатологические механизмы:

• Формируется порочный круг: напряжение → выдергивание (как способ временного снижения напряжения) → кратковременное облегчение → стыд и вина → новое напряжение → повторное выдергивание.

Поведенческие и субъективные симптомы:

• Повторяющиеся эпизоды выдергивания волос (в среднем 5–50 волос за раз, но может быть до нескольких сотен в день).

• Нарастающее чувство напряжения непосредственно перед выдергиванием или при попытке сопротивляться.

• Удовольствие, облегчение, удовлетворение или «правильное» ощущение во время и сразу после выдергивания.

• Выбор «особых» волос (седые, жесткие, отросшие короткие, необычно текстурированные, кудрявые).

• Ритуалы с выдернутым волосом: осмотр луковицы, проведение ею по губам, расщепление, разрывание, наматывание на палец, проглатывание.

• Стыд, сокрытие, отрицание перед близкими и врачами (ношение париков, шапок, окрашивание бровей, накладные ресницы, избегание парикмахерских, стоматологов).

• Значительный дистресс или нарушение социальной, профессиональной деятельности.

Объективные признаки на коже и волосах (трихологическая картина):

• Очаги облысения неправильной формы (не круглые, как при очаговой алопеции), с неровными, «рваными» краями, никогда не бывают гладкими и блестящими.

  Волосы разной длины в одном очаге — от почти нормальных до обломанных на высоте 0,5–1 см. Нет симметричности.

  Симптом «щетинки» — очень короткие (1–3 мм) обломанные волосы на возвышающихся участках головы.

  Обломанные волосы с расщепленными и «метелкообразными» концами (результат перекусывания ногтями или повторного выдергивания).

  Ломаные волосы без дистрофичного кончика (в отличие от очаговой алопеции, где есть «восклицательные знаки»).

  Зияющие фолликулы (видимые отверстия после выдергивания) — исчезают через 24–48 часов.

  Фолликулярные папулы (участки небольшого воспаления), возможно экскориации и небольшие кровоизлияния («красные точки»).

  Отсутствие рубцов, атрофии, шелушения, эритемы (кроме следов расчесов).

Трихотилломания у детей:

• Дебют часто в дошкольном возрасте (3–6 лет) — обычно доброкачественный, часто самоограничивающийся.

• У детей младше 6 лет — не всегда соответствует полным критериям DSM (может быть больше похоже на «привычку»), прогноз лучше.

• У подростков — течение хроническое, часто коморбидно с тревогой и депрессией.

Симптомы трихофагии:

• Желудочно-кишечные: необъяснимые боли в животе, тошнота, рвота (особенно после еды), запоры, снижение аппетита, потеря веса.

• Пальпируемое образование в эпигастрии (трихобезоар).

• Непроходимость кишечника — экстренное состояние.

Диагноз устанавливается клинически психиатром или психотерапевтом на основе критериев DSM-5. Трихолог может заподозрить и направить.

Критерии DSM-5 для трихотилломании:

1. Повторяющееся выдергивание волос, приводящее к их заметной потере.

2. Повторяющиеся попытки уменьшить или прекратить выдергивание.

3. Выдергивание волос вызывает клинически значимый дистресс или нарушение функционирования.

4. Не объясняется другим расстройством (например, дерматологическим заболеванием).

5. Не лучше объясняется другим психическим расстройством (стереотипное двигательное расстройство, членовредительство при пограничном расстройстве).
   

Клинические шкалы: MGH-HPS (Massachusetts General Hospital Hair Pulling Scale), PITS (Psychiatric Institute Trichotillomania Scale) — для оценки тяжести.

Трихологическая диагностика (для направления к психиатру):

• Трихоскопия — ключевой метод для исключения очаговой алопеции:

  • Волосы разной длины (полиморфизм длины) — главный признак.

  • Обломанные волосы с трихоптилозом (расщепление кончика), фрагментированные волосы.

  • «Волосы-флейты» (flame hairs) — расширение и извилистость обломанного конца.

  • «Красные точки» — небольшие кровоизлияния в устья фолликулов.

  • Зияющие пустые фолликулы (при свежем выдергивании).

  • Отсутствие желтых точек, восклицательных знаков (они есть при очаговой).

• Pull test — в зоне очага не помогает, так как зона облысения — не активная зона выпадения, а уже выдернутая.

• Биопсия — при подозрении на рубцовую алопецию или сомнительном диагнозе. Гистология трихотилломании: множественные катагенные и телогеновые волосяные луковицы с отсутствием перибульбарного воспаления, внутридермальные кровоизлияния, иногда обрывки волос в дерме.

Дифференциальная диагностика (самое важное — отличить от очаговой алопеции!):

Также исключить: онихофагию, дерматилломанию, генерализованное тревожное расстройство (без выдергивания), синдром Туретта (моторные тики редко с выдергиванием).

Лечение трихотилломании —комплексное, с приоритетом психотерапии, медикаменты — как дополнение.

А. Психотерапия (золотой стандарт, первая линия):

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с тренировкой обратной привычки (HRT — Habit Reversal Training)— наиболее доказанная эффективность (уровень А). Ключевые компоненты:

  1. Осознавание (awareness training)— пациент учится замечать каждый эпизод выдергивания и ситуации-триггеры (скучно, тревожно, перед сном).

  2. Выработка конкурирующего ответа (competing response)— при позыве к выдергиванию делать другое действие, физически несовместимое с выдергиванием: сжимать кулак, мять мячик-антистресс, теребить браслет, натягивать резинку на запястье, скрещивать руки.

  3. Стимульный контроль— убрать пинцеты и лупы, носить перчатки или платок дома, прикрывать волосы, коротко стричься, наклеивать пластырь на кончики пальцев.

  4. Когнитивная реструктуризация— работа с мыслями «я не смогу остановиться», «без выдергивания я не успокоюсь».

  5. Управление рецидивами— план действий на случай срыва.

• Принятие и обязательства (ACT — Acceptance and Commitment Therapy)— снижает стресс от позывов без обязательного полного подавления.

• Диалектическая поведенческая терапия (DBT)— при выраженной эмоциональной дисрегуляции.

Длительность КПТ:10–20 сессий (индивидуальных), затем поддерживающие встречи.

Б. Медикаментозная терапия (вторая линия, при неэффективности КПТ или тяжелых формах с коморбидностью):

• N-ацетилцистеин (NAC)—препарат первого выбора при трихотилломании(доказательства уровня А). Механизм: модуляция глутаматергической системы, снижение импульсивности. Дозировка: взрослым 1200–2400 мг/сут (по 600–1200 мг 2 раза в день). Эффективность: снижение выдергивания на 30–50% через 9–12 недель. Побочные эффекты: минимальны (газообразование, тошнота), хорошо переносится.Рекомендуется всемс трихотилломанией при неэффективности одной КПТ.

• СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)— флуоксетин (20–40 мг/сут), сертралин (50–150 мг/сут), эсциталопрам (10–20 мг/сут). Более эффективны при коморбидных тревоге и депрессии. Чисто на выдергивание эффект умеренный. Курс 8–16 недель для оценки.

• Кломипрамин(трициклический антидепрессант) — эффективен, но из-за побочных эффектов (седация, сухость во рту, запоры) используется редко (второй-третий ряд).

• Оланзапин(атипичный антипсихотик) — в малых дозах (2,5–5 мг) при тяжелой, резистентной трихотилломании с диссоциативными симптомами, но риск метаболических нарушений.

• Топирамат(противосудорожное) — снижает импульсивность, но когнитивные побочные эффекты.

Важно:препараты сами по себе редко полностью устраняют выдергивание; максимальный эффект — сочетание КПТ + NAC.

В. Дополнительные методы (третья линия, экспериментальные):

• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) дополнительной моторной зоны — снижает позывы у некоторых пациентов.

• Интернет-программы самопомощи (например, «Станьте свободными от трихотилломании») — как дополнение к терапии.

Г. Трихологические и дерматологические вмешательства:

• Бритье головы «под ноль» — у некоторых пациентов полностью убирает возможность выдергивания, дает «передышку» на время психотерапии.

• Короткая стрижка, накладные ногти (толстые, с тупым краем) — физически затрудняют захват волос.

• Ношение платка, шапки, накладных ресниц — барьерный метод.

Д. Лечение осложнений (трихофагия и трихобезоары):

• При подозрении на трихобезоар — эндоскопия (диагностика + попытка удаления).

• Лапаротомия при синдроме Рапунцель (непроходимость, перфорация) — удаление волосяного камня (может быть до 1–2 кг!).

• После удаления — обязательная психиатрическая помощь для предотвращения рецидива.

Клинические рекомендации (резюме):

1. Первая линия терапии — КПТ (тренировка обратной привычки).

2. Добавить N-ацетилцистеин 1200–2400 мг/сут.

3. СИОЗС показаны при значительной тревоге/депрессии.

4. Не использовать «просто уговоры», «силу воли» и наказания (это не работает и усиливает стыд).

5. Обязательно информировать пациента: это лечится, не вините себя.

6. При трихофагии — минимальная эндоскопия для исключения безоара.

Поскольку трихотилломания хроническая, полная профилактика невозможна, но можно снизить частоту рецидивов:

• Обучение раннему распознаванию позывов(после курса КПТ).

• Снижение уровня стресса(регулярные дыхательные практики, физическая активность, хобби, задействующее руки — вязание, лепка, рисование).

• Барьерные методына время высокой импульсивности (шапка дома, перчатки, короткая стрижка).

• Поддерживающие сеансы КПТ(раз в месяц–два).

• Прием NAC 1200 мг/сутв периоды повышенного стресса.

• Терапия сопутствующих расстройств(тревога, депрессия, ОКР) — их лечение уменьшает и выдергивание.

В клинике «Солнечная» мы применяем уникальный междисциплинарный подход: трихолог + психиатр/психотерапевт + при необходимости гастроэнтеролог. Наш трихолог проводит трихоскопию и ставит точный диагноз, исключая очаговую алопецию и другие виды выпадения. Затем психиатр или КПТ-психотерапевт проводит структурированную терапию тренировки обратной привычки (HRT) и назначает N-ацетилцистеин или СИОЗС по показаниям.

Мы понимаем, что пациенты с трихотилломанией часто испытывают стыд и скрывают свое состояние. Наши врачи обучены тактичному, неосуждающему подходу. В клинике «Солнечная» вы получите эффективную помощь, основанную на клинических рекомендациях 2023–2024 годов, и сможете вернуть контроль над своим поведением и волосами.

Все врачи

Детский

Взрослый

Все направления

Аллергология

Анестезиология

Гастроэнтерология

Гинекология

Дерматология

Детская гинекология

Детская аллергология и иммунология

Детская гастроэнтерология

Детская дерматовенерология

Детская кардиология

Детская неврология

Детская оториноларингология

Детская офтальмология

Детская ревматология

Детская травматология и ортопедия

Детская хирургия

Детская эндокринология

Детские инфекционные болезни

Диетология

Инфекционные болезни

Кардиология

КТ

Медицинская психология

МРТ

Неврология

Нейрохирургия

Нефрология

Онкология

Оториноларингология

Офтальмология

Офтальмопластическая хирургия

Педиатрия

Пластическая хирургия

Проктология

Пульмонология

Ревматология

Рентгенология

Скорая медицинская помощь

Сосудистая хирургия

Сурдология-оториноларингология

Терапия

Травматология и ортопедия

Травмпункт

УЗИ-диагностика

УЗИ-диагностика ДЕТЯМ

Урология

Физиотерапия

Функциональная диагностика

Хирургия

Челюстно-лицевая хирургия

Эндокринология

Эндоскопия

Все филиалы

г. Краснодар, ул. Ставропольская 210, литер Д

г. Краснодар, ул. Красных Партизан 128

Стаж с 2001 г.

Николаева Елена Павловна

Дерматология, Детская дерматовенерология

Записаться