Панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся активацией собственных ферментов в железе, аутолизом (самоперевариванием) ткани. Выделяют острый панкреатит (потенциально жизнеугрожающее состояние) и хронический панкреатит (прогрессирующая фиброзная атрофия железы с нарушением экзокринной и эндокринной функции). Заболеваемость: 5-10 случаев на 100 000 населения (острый), до 50 на 100 000 (хронический).
Панкреатит
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды и классификация
Острый панкреатит:
- Интерстициальный (отечный) панкреатит— легкая форма, без некроза (80%).
- Некротический панкреатит— 20%, с очаговым или диффузным некрозом железы, стерильным или инфицированным. Делится на отграниченный некроз, секвестрацию.
- Тяжесть по Atlanta 2012:
- Легкий (нет органной недостаточности, нет местных осложнений).
- Средней тяжести (органная недостаточность <48 часов, стерильный некроз).
- Тяжелый (органная недостаточность >48 часов, инфицированный некроз).
Хронический панкреатит:
- Алкогольный (70-80%).
- Идиопатический.
- Аутоиммунный.
- Наследственный (PRSS1, SPINK1, CFTR мутации).
- Обструктивный(стриктура протока, опухоль, панкреас divisum).
- Тропический (фиброкалькулезный) — молодые люди в тропиках, связан с маниокой.
По клиническим стадиям:
- Ранняя (редкие рецидивы, боль, нормальная функция).
- Выраженных изменений (болевой синдром, экзокринная недостаточность, стеаторея).
- Осложненная (псевдокисты, кальцификация, сахарный диабет, дуоденальная/желчная обструкция, тромбоз селезеночной вены).
Причины и факторы риска
Острый панкреатит:
- «Золотая двойка» 80%: желчные камни (билиарный) и алкоголь.
- Другие причины: триглицериды > 1000 мг/дл (>11,3 ммоль/л) — гипертриглицеридемия; гиперкальциемия (гиперпаратиреоз); эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — постманипуляционный; травма; лекарства (азатиоприн, 6-меркаптопурин, диданозин, вальпроевая кислота, сульфонамиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин); аутоиммунный; инфекции (вирусные: Коксаки, эпидемический паротит, ВИЧ); ишемия (шок); опухоль.
- Наследственные мутации (PRSS1, SPINK1, CFTR).
Хронический панкреатит: длительное злоупотребление алкоголем (> 10-15 лет), курение (независимый фактор), повторные эпизоды острого панкреатита, генетические, аутоиммунный, обструктивный.
Симптомы и признаки
Острый панкреатит:
- Внезапная, интенсивная, постоянная боль в эпигастрии, опоясывающая, иррадиирующая в спину, в левую лопатку, плечо. Усиливается в положении лежа, облегчается в позе «на корточках» или сидя с наклоном вперед («поза молящегося»).
- Тошнота, многократная рвота (не приносящая облегчения), вздутие живота.
- Общие признаки: лихорадка, тахикардия, гипотензия (при тяжелом), шок (при панкреатогенном сепсисе).
- Физикальные: болезненность при пальпации в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины (при распространении выпота). Редко: синюшные пятна на животе (симптом Грея-Тернера, болезнь Каллена — забрюшинное кровоизлияние при некрозе).
Хронический панкреатит:
- Боль в эпигастрии — почти постоянная, тупая, ноющая; усиливается после еды (особенно жирной, острой), алкоголя. Со временем боль может уменьшаться («выгорание железы»).
- Экзокринная недостаточность: стеаторея (жирный, блестящий, зловонный, плохо смываемый кал, может плавать), креаторея (непереваренные мышечные волокна), потеря веса, метеоризм.
- Эндокринная недостаточность: сахарный диабет (панкреатогенный) — возникает через 10-15 лет после начала хронического панкреатита; риск гипогликемий ("лабильный" диабет).
- Осложнения: псевдокиста (образуется через 4 недели после острого панкреатита; может инфицироваться, кровоточить, сдавливать желудок/12-перстную кишку/общий желчный проток), тромбоз селезеночной вены (варикозное расширение вен желудка, пищевода — кровотечение), рак поджелудочной железы (повышенный риск при наследственном/алкогольном/тропическом).
Современная диагностика в «Клинике Солнечная»
Острый панкреатит:
- Амилаза и липаза сыворотки крови (липаза более специфична, повышается раньше и держится дольше). Подъем в 3 и более раз выше верхней границы нормы → острейший панкреатит.
- КТ с внутривенным контрастированием (панкреатический протокол) — золотой стандарт для оценки некроза, инфицирования (газ в некрозе), жидкости. Проводить через 48-72 часа от поступления (раньше некроз не дифференцируется). Оценка по шкале Balthazar/CTSI.
- УЗИ органов брюшной полости — для выявления желчных камней (причина) и оценки общего желчного протока, но не для поджелудочной железы (газообразование в кишечнике мешает).
- МРТ (МРХПГ) для оценки панкреатического протока и билиарного дерева без инвазивности.
- Критерии тяжести: Ranson (при поступлении + через 48 ч), APACHE II, BISAP, Glasgow/Imrie; СРБ (пик 48 часов), PCT (для инфицирования).
Хронический панкреатит:
- КТ с контрастированием (кальцификаты, атрофия, дилатация протока, псевдокиста).
- МРХПГ (лучшая визуализация протоковой системы: стриктуры, камни в протоке, свищи).
- ЭУС (эндоскопическое УЗИ) — для биопсии (исключение рака), тонких кист, протоковых камней.
- Функциональные тесты:
- Фекальная эластаза-1 (снижена при экзокринной недостаточности; <200 мкг/г — умеренная недостаточность, <100 — тяжелая).
- Секретин-стимулированный тест (золотой стандарт, но инвазивен и редко).
- Тест на сахарный диабет (глюкоза, HbA1c).
Генетическое тестирование при подозрении наследственной формы (PRSS1, SPINK1, CFTR).
Методы лечения и клинические рекомендации
Острый панкреатит (стационар, часто ОРИТ):
- Инфузионная терапия (кристаллоиды — Рингер-лактат) — ранняя агрессивная регидратация (250-500 мл/ч) в первые 24 ч для поддержания диуреза >0,5 мл/кг/ч, контроль лаката, гематокрита.
- Анальгезия (опиоиды: морфин, фентанил, тримеперидин) — не бояться спазма сфинктера Одди (данные не доказали вреда; боль вредит больше).
- Питание: раннее энтеральное (зондовое) питание в первые 24-48 часов (легче течение, ниже инфекций) — либо назогастральный зонд, либо назоеюнальный. При легком — низкожировая мягкая диета в ближайшие дни.
- Антибиотики:
- Только при инфицированном некрозе(пузырьки газа в некрозе на КТ; положительная тонкоигольная аспирация + окраска по Граму/посев). Рутинная профилактика антибиотиками при стерильном некрозе не показана.
- Выбор: карбапенемы (меропенем), или пиперациллин/тазобактам, или цефалоспорины 3-4 поколения.
- ЭРХПГ (со сфинктеротомией) — при остром билиарном панкреатите с холедохолитиазом и холангитом, или при сохраняющейся обструкции. Не у всех пациентов с желчными камнями.
- Хирургические вмешательства (минимально инвазивные сначала, открытые — при тотальном инфицированном некрозе): чрескожное дренирование некротических масс, затем видеоассистированная ретроперитонеальная некрэктомия (VARD), через 4 недели после начала — некротизированные массы.
Хронический панкреатит:
- Боль:
- Отказ от алкоголя и курения (самое главное!)
- НПВП, ацетаминофен (парацетамол).
- Габапентиноиды (габапентин, прегабалин) — эффективны при висцеральной боли.
- Панкреатические ферменты (Панкреатин (Креон, Пангрол) 25-50 тыс. ед. липазы во время еды) — уменьшают стимуляцию поджелудочной железы (обратная связь) и уменьшают боль.
- Эндолюминальная литотрипсия (ESWL) + эндоскопическая ретроградная панкреатография (удаление протоковых камней, стентирование стриктур, дренирование псевдокист).
- При рефрактерной боли: чрескожная блокада чревного сплетения (только краткосрочный эффект). Хирургия: панкреатоеюностомия (операция Partington-Rochelle) при дилатированном протоке (wir sung>7 мм); панкреатодуоденальная резекция (Whipple) при поражении головки.
- Экзокринная недостаточность: панкреатические ферменты (микросферы, минимикросферы) — 40-50 тыс. липазы на каждый прием пищи + ингибитор протонной помпы (улучшает дозирование).
- Эндокринная недостаточность: инсулин (панкреатогенный диабет), часто требуется очень низкие дозы, но риск гипогликемии высок; метформин (при отсутствии противопоказаний).
Профилактика
- Ограничение алкоголя (отказ) и курения.
- Диета: низкое содержание жиров, избегать жареного/острого, дробное питание.
- Удаление желчного пузыря при билиарном панкреатите (холецистэктомия) в этом же госпитализации (или через 2-4 недели при тяжелом).
- Контроль триглицеридов (фибраты, омега-3, а при уровне >1000 мг/дл — плазмаферез).
- Скрининг наследственных форм (мутации PRSS1, SPINK1).
Врачи, которые лечат панкреатит в нашей клинике
В клинике «Солнечная» работают гастроэнтерологи-панкреатологи, хирурги (в том числе билиарные и панкреатические), интервенционные радиологи. Проводим полную диагностику острого и хронического панкреатита: КТ с тонкими срезами и контрастированием, МРТ/МРХПГ, эндоскопическое УЗИ с биопсией. Лечим острый панкреатит в условиях интенсивной терапии (ОРИТ) с ранним энтеральным питанием.
При стерильных/инфицированных некрозах — минимально инвазивные некрэктомии (чрескожное дренирование, видеоассистированная некрэктомия, эндоскопическая (EUS-guided) дренирование). При хроническом — эндоскопические вмешательства (литотрипсия, удаление протоковых камней, стентирование, чрескожные блокады) и хирургические резекции (Whipple, панкреатоеюностомия).
Стаж с 2004 г.
Стаж с 1989 г.
Стаж с 1980 г.
Стаж с 2002 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным?
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным? Хеликобактер — бактерия, которая может годами жить в желудке и провоцировать гастрит, язву и даже рак. Но главная проблема — ложные результаты из-за неподготовки. Чтобы анализ был точным:
- За 4 недели до исследования отменить антибиотики и препараты висмута (Де-Нол);
- За 2 недели — отказаться от ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов;
- Сдавать утром натощак.
Лучшие методы: дыхательный уреазный тест (дышите в трубочку) или анализ кала (ПЦР, антиген). Анализ крови на антитела (IgG) покажет только, встречались ли вы с бактерией раньше, но не скажет, активна ли инфекция сейчас. В клинике «Солнечная» (Краснодар) врачи всегда подробно объясняют подготовку.
В чем разница между функциональным расстройством желудка и органическим поражением?
Это принципиальная разница в подходе к лечению.
Функциональное расстройство — это когда желудок «капризничает»: болит, переполняется после пары ложек, но при осмотре (ФГДС) слизистая выглядит идеально, нет ни гастрита, ни язвы. Причина — нарушение моторики, чувствительности нервов, стресс.
Лечат спазмолитиками, прокинетиками, нормализацией режима. Органическое поражение — это когда есть реальные изменения: гастрит (воспаление), язва (дефект слизистой), полипы или опухоли. Здесь уже нужны серьезные препараты (антибиотики при хеликобактере, гастропротекторы) или даже операция. Разобраться помогает только врач — на глаз это не определить.
Когда нужно делать гастроскопию (ФГДС) в качестве профилактики, даже если ничего не болит?
ФГДС — это тот редкий случай, когда профилактика важнее лечения. Многие опасные заболевания (ранний рак желудка, предраковые изменения — кишечная метаплазия, атрофический гастрит) долгое время никак не проявляют себя. Даже при отсутствии жалоб рекомендуется сделать гастроскопию:
после 40–45 лет — раз в 3–5 лет;
если у близких родственников был рак желудка или пищевода — с 35 лет;
при выявлении хеликобактерной инфекции — для контроля после лечения.
В клинике «Солнечная» процедуру проводят во сне (медикаментозный сон), что делает ее абсолютно комфортной. Согласитесь, лучше потратить 15 минут на осмотр, чем упустить время.
Что делать, если беспокоит изжога?
Изжога — это не просто «что-то острое съел», а сигнал о забросе желудочной кислоты в пищевод. Если это случается реже 1–2 раз в месяц, можно скорректировать диету: убрать кофе, алкоголь, жирное, томаты, не есть на ночь. Но если изжога мучает 2 и более раз в неделю — это повод для обследования. За частой изжогой могут скрываться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или предъязвенное состояние. Бесконтрольный прием соды или «погашения» изжоги опасен: симптомы маскируются, а болезнь прогрессирует. В клинике «Солнечная» (Краснодар) помогут найти причину: часто достаточно одной ФГДС, чтобы поставить точный диагноз и подобрать безопасную терапию ингибиторами протонной помпы.
