Острое повреждение почек (ОПП) — это синдром, характеризующийся быстрым (в течение часов или дней) снижением функции почек, приводящим к задержке азотистых шлаков (мочевина, креатинин) и нарушению водно-электролитного баланса. Частота встречаемости в стационарах достигает 5–10%, у пациентов отделений реанимации — до 20–50%. Смертность при ОПП составляет 30–50%, особенно при необходимости диализа. Основные причины: преренальные (снижение почечного кровотока — шок, кровопотеря, обезвоживание, сердечная недостаточность), ренальные (острое повреждение канальцев — ишемия, нефротоксины, лекарства, гломерулонефрит) и постренальные (обструкция мочевыводящих путей). Клинически проявляется олигурией (снижение диуреза), азотемией, гиперкалиемией, отеками, артериальной гипертензией. Диагностика: креатинин, мочевина, диурез, УЗИ почек. Лечение: устранение причины, инфузионная терапия, коррекция электролитов, диализ (при тяжелом течении). Прогноз зависит от причины и своевременности лечения.
Острое повреждение почек
Краткое описание
Классификация острого повреждения почек
Классификация ОПП основана на этиологии, степени тяжести и стадии (KDIGO, RIFLE).
По этиологии:
- Преренальное (функциональное): снижение почечного кровотока (гиповолемия, шок, сердечная недостаточность, сепсис, печеночная недостаточность).
- Ренальное (паренхиматозное): острое канальцевое повреждение (ишемическое, нефротоксическое — аминогликозиды, контрастные вещества, НПВП, рабдомиолиз, гемоглобинурия), гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, васкулит.
- Постренальное (обструктивное): обструкция мочевыводящих путей (опухоли, камни, стриктуры, гиперплазия простаты).
По тяжести (стадии KDIGO):
- Стадия 1: повышение креатинина в 1,5–1,9 раза от исходного или увеличение на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) за 48 часов; диурез < 0,5 мл/кг/час в течение 6–12 часов.
- Стадия 2: повышение креатинина в 2,0–2,9 раза от исходного; диурез < 0,5 мл/кг/час в течение 12 часов.
- Стадия 3: повышение креатинина в ≥ 3 раза или ≥ 4 мг/дл (≥ 353,6 мкмоль/л); необходимость диализа; диурез < 0,3 мл/кг/час в течение ≥ 24 часов или анурия > 12 часов.
Классификация помогает определить тактику лечения и прогноз.
Причины и факторы риска
Причины ОПП разнообразны.
Основные причины и факторы риска:
- Преренальные: гиповолемия (кровопотеря, ожоги, диарея, рвота), кардиогенный шок (инфаркт миокарда, аритмии), септический шок, печеночная недостаточность (гепаторенальный синдром).
- Ренальные: ишемическое повреждение канальцев (при длительной гипотензии), нефротоксические препараты (аминогликозиды, НПВП, рентгеноконтрастные вещества, ванкомицин, противогрибковые, химиопрепараты), рабдомиолиз (повреждение мышц при травмах, компрессионном синдроме), внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови), гломерулонефрит (быстропрогрессирующий), тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный).
- Постренальные: аденома простаты, камни мочевыводящих путей, опухоли, стриктуры уретры, нейрогенный мочевой пузырь.
Факторы риска:
- Пожилой возраст.
- Сахарный диабет, артериальная гипертензия.
- Хроническая болезнь почек.
- Сердечная недостаточность.
- Прием нефротоксичных препаратов.
- Сепсис, травма, ожоги, операции.
- Обезвоживание.
Своевременное выявление и устранение причин улучшает прогноз.
Симптомы и признаки
Клиническая картина ОПП зависит от стадии и причины.
Основные симптомы:
- Снижение или отсутствие мочеиспускания (олигурия < 400 мл/сут, анурия < 100 мл/сут) — характерно для большинства случаев.
- Отеки (периферические, анасарка), задержка жидкости, увеличение веса.
- Гипертензия (повышение АД) вследствие задержки натрия и воды.
- Тошнота, рвота, потеря аппетита (уремия).
- Слабость, утомляемость, спутанность сознания, сонливость.
- Головная боль, судороги (при гиперкалиемии, гипернатриемии).
- Одышка, тахикардия (при отеке легких, гиперволемии).
- Признаки основного заболевания (шок, инфекция, травма).
- При постренальной обструкции — боли в пояснице, задержка мочи.
- При гломерулонефрите — гематурия, протеинурия.
При гиперкалиемии (K+ > 6,5 ммоль/л):
- Мышечная слабость, парестезии, аритмии, остановка сердца.
При появлении олигурии, отеков, повышения АД необходимо срочное обращение к терапевту или нефрологу.
Диагностика
Диагностика ОПП основывается на лабораторных и инструментальных методах.
Лабораторные исследования:
- Креатинин сыворотки (повышение > 0,3 мг/дл за 48 часов или > 1,5 раза от исходного).
- Мочевина (повышение).
- Электролиты (гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия).
- Глюкоза крови (исключение гипергликемии).
- Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндры (эритроцитарные, зернистые), кристаллы, лейкоциты.
- Осмоляльность мочи (при преренальной — высокая > 500 мОсм/кг, при ренальной — низкая < 350).
- Фракционная экскреция натрия (FeNa) — < 1% при преренальной ОПП, > 2% при ренальной.
Инструментальные исследования:
- УЗИ почек (исключение обструкции, оценка размеров, эхогенности).
- КТ брюшной полости (при подозрении на обструкцию, опухоли).
- Биопсия почки (при неясной этиологии, подозрении на гломерулонефрит, васкулит) — проводится при отсутствии противопоказаний.
Дифференциальная диагностика:
- Хроническая болезнь почек (ХБП) в стадии обострения.
- Преренальная азотемия (быстро корригируется инфузией).
- Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
- Гломерулонефрит.
Диагноз устанавливается на основании креатинина, диуреза и клинической картины.
Методы лечения и клинические рекомендации
Лечение ОПП должно быть начато как можно раньше и направлено на устранение причины.
Основные методы лечения:
- Устранение причины:
- При преренальной ОПП: восстановление ОЦК (инфузионная терапия — физиологический раствор, Рингер-лактат, альбумин), коррекция гемодинамики (вазопрессоры при шоке).
- При ренальной ОПП: отмена нефротоксичных препаратов, лечение основного заболевания (антибиотики при инфекции, кортикостероиды при гломерулонефрите, гемодиализ при быстропрогрессирующем гломерулонефрите).
- При постренальной ОПП: устранение обструкции (катетеризация мочевого пузыря, стентирование мочеточников, нефростомия, удаление камней).
- Коррекция электролитных нарушений: гиперкалиемия (кальция глюконат, инсулин с глюкозой, полистирол сульфонат натрия, диализ), гипонатриемия (осторожное восполнение натрия), гиперфосфатемия (фосфатбиндеры).
- Диуретики (фуросемид) — при гиперволемии, отеке легких, для поддержания диуреза (при нормальном АД).
- Диализ (гемодиализ, перитонеальный диализ) — при тяжелой ОПП (стадия 3): креатинин > 4 мг/дл, калий > 6,5 ммоль/л, олигурия > 24 часов, выраженная уремия, отек легких, энцефалопатия.
- Поддерживающая терапия: нутритивная поддержка (белок 0,8–1 г/кг/сут), контроль АД, коррекция анемии (эритропоэтин).
Клинические рекомендации (KDIGO, Российское нефрологическое общество):
- Раннее выявление и устранение причины.
- Восстановление ОЦК при гиповолемии.
- Отмена нефротоксичных препаратов.
- Мониторинг диуреза, креатинина, электролитов.
- При необходимости — заместительная почечная терапия (диализ).
- Профилактика осложнений (инфекции, анемия, остеодистрофия).
Своевременное лечение предотвращает развитие терминальной почечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика ОПП направлена на предотвращение факторов риска.
Первичная профилактика:
- Адекватная гидратация (особенно при подготовке к операциям, введению контрастных веществ).
- Избегание нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, НПВП, контрастные вещества) при наличии факторов риска.
- Контроль АД.
- Лечение инфекций, сепсиса.
- Раннее выявление и устранение обструкции мочевыводящих путей.
Вторичная профилактика (после перенесенной ОПП):
- Наблюдение у нефролога (контроль креатинина, СКФ, АД).
- Регулярный мониторинг функции почек (каждые 3–6 месяцев).
- Избегание нефротоксинов.
- Коррекция АД.
- Здоровое питание (ограничение соли, белка при необходимости).
- Контроль веса.
Соблюдение этих мер снижает риск рецидивов и прогрессирования.
Врачи, которые лечат острое повреждение почек в нашей клинике
В клинике «Солнечная» лечение острого повреждения почек осуществляют нефрологи, терапевты, и урологи. Наши специалисты имеют опыт ведения пациентов с ОПП различной этиологии. Проводится полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий: лабораторная диагностика, УЗИ, биопсия почки, инфузионная терапия .
Врачи обеспечивают своевременную диагностику, коррекцию нарушений и профилактику осложнений. . Записаться на прием можно через форму обратной связи или по телефону.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Мочекаменная болезнь: когда камень можно "растворить" или вывести самостоятельно?
Самостоятельное отхождение камня возможно, если его размер до 5–6 мм, он расположен в нижней трети мочеточника или в почке, не блокирует полностью отток мочи и нет признаков инфекции. Для помощи назначают:
- обильное питье (до 2,5–3 л/сут);
- альфа-блокаторы (тамсулозин) — расслабляют мочеточник;
- спазмолитики (дротаверин);
- физическая активность (прыжки, ходьба).
Если камень более 6–8 мм, имеет острые края, стоит на месте 3–4 недель, вызывает гидронефроз (расширение лоханки) или почечную колику, не поддающуюся купированию, — самостоятельное отхождение маловероятно и опасно. Показано дробление:
- ДЛТ (дистанционная литотрипсия) — дробление ударной волной без разрезов;
- Уретеролитотрипсия — эндоскопическое дробление камня в мочеточнике;
- Перкутанная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) — через прокол в почке для крупных камней.
«Растворить» можно только уратные камни (из мочевой кислоты) с помощью цитратных смесей (блемарен, уралит) под контролем рН мочи. Оксалаты, фосфаты, цистиновые камни растворению не поддаются.
Учащенное мочеиспускание: как отличить цистит от гиперактивного мочевого пузыря?
Это принципиально разные состояния с разным лечением.
Цистит (воспаление мочевого пузыря) :
- Начинается остро, часто после переохлаждения, смены партнера;
- Резь и боль при мочеиспускании (дизурия);
- Моча может быть мутной, с кровью (гематурия);
- Позывы частые, но порции мочи маленькие, болезненные;
- В анализе мочи: лейкоциты, бактерии, нитриты, эритроциты.
Лечение: антибиотики (после посева), уросептики, обильное питье.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) :
- Развивается постепенно, часто у женщин после менопаузы и мужчин с аденомой простаты;
- Внезапные, «императивные» позывы (терпеть невозможно);
- Мочеиспускание частое (более 8 раз в сутки, более 2 раз за ночь), но боли нет;
- Порции мочи могут быть обычными или большими;
- Анализ мочи — чистый.
Лечение: препараты, расслабляющие детрузор (мирабегрон, солифенацин), тренировки мочевого пузыря (график мочеиспусканий), физиотерапия (ТОС терапия).
Диагноз ставит уролог на основании дневника мочеиспусканий и исключения инфекции.
Как часто нужно сдавать анализ на ПСА мужчинам после 50 лет?
ПСА (простатспецифический антиген) — скрининговый тест на рак предстательной железы. Мужчинам после 50 лет (а при отягощенной наследственности — рак простаты у отца или брата — с 40–45 лет) рекомендуется сдавать ПСА 1 раз в год вместе с пальцевым ректальным исследованием. Важно:
- — Сдавать до любых манипуляций на простате (массаж, биопсия, даже длительная езда на велосипеде могут повысить ПСА на несколько дней);
- — За 2–3 дня исключить половые контакты;
- — Кровь сдается натощак или не ранее чем через 3–4 часа после еды.
Повышенный ПСА ( 4 нг/мл) — не приговор, это повод для дополнительного обследования (МРТ предстательной железы, прицельная биопсия). Динамика важнее однократного значения. В клинике «Солнечная» (Краснодар) урологи проводят полную диагностику заболеваний простаты.
Простатит: можно ли вылечить полностью или он переходит в хроническую форму?
Все зависит от того, как быстро начато лечение и какой это простатит.
- Острый бактериальный простатит (внезапное начало: высокая температура, озноб, резкая боль в промежности, задержка мочи) при своевременном назначении антибиотиков (на 2–4 недели) и адекватной терапии излечивается полностью. Без лечения или при недолечивании переходит в хронический.
- Хронический бактериальный простатит— это уже волнообразное течение: периоды обострений (боль, дискомфорт, учащенное мочеиспускание) сменяются ремиссиями. Полностью «убрать» бактерию из железы сложно из-за плохого проникновения антибиотиков через гемато-простатический барьер. Но можно достичь стойкой ремиссии (годами без симптомов) с помощью длительных курсов антибиотиков, альфа-блокаторов, физиотерапии и нормализации образа жизни.
- Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли)— это не инфекция, а комплекс причин (мышечный спазм, неврогенное воспаление, застой). Лечат его без антибиотиков: альфа-блокаторы, миорелаксанты, физиотерапия, массаж простаты, работа с урологом и неврологом.
