Острая перемежающаяся порфирия — наследственное нарушение образования гема, вещества, необходимого для работы гемоглобина и ряда ферментов. Из-за сниженной активности одного из ферментов промежуточные продукты этого процесса могут накапливаться и повреждать нервную систему. Во время приступа возникают сильная боль в животе, нарушения работы кишечника и другие неврологические проявления. Слово «перемежающаяся» означает, что периоды болезни могут сменяться длительными промежутками без приступов. Наличие генетического изменения не означает, что человек обязательно заболеет: многие носители никогда не испытывают характерных симптомов. У других случается один или несколько эпизодов, а у небольшой части приступы повторяются и сопровождаются постоянными жалобами. В отличие от некоторых других порфирий, для этой формы не характерны пузыри и повреждение кожи под действием солнечного света. Правильное определение вида порфирии важно для выбора обследования и лечения.
Острая перемежающаяся порфирия
Краткое описание
Виды и классификация
- Острая перемежающаяся порфирия относится к острым печеночным порфириям: избыточное образование опасных промежуточных веществ происходит преимущественно в печени, хотя симптомы часто связаны с нервами и внутренними органами.
- Ее необходимо отличать от наследственной копропорфирии и вариегатной порфирии, при которых возможны и приступы, и кожные проявления. Это отдельные заболевания, а не последовательные стадии одной болезни.
- Для оценки течения учитывают наличие приступов, их частоту, сохраняющиеся между ними симптомы и уровень биохимических показателей. Различают бессимптомное носительство, эпизодические и повторяющиеся приступы; возможны также длительно повышенные показатели без недавних обострений. Частыми обычно считают четыре и более приступа за двенадцать месяцев.
Состояние одного пациента со временем может изменяться, поэтому давний генетический результат не заменяет оценки текущих жалоб и анализов.
Причины и факторы риска
Причина заболевания — патогенный вариант гена HMBS, который снижает активность фермента гидроксиметилбилан-синтазы. Наследование аутосомно-доминантное: при наличии такого варианта у родителя вероятность его передачи каждому ребенку составляет 50%. Это вероятность наследования варианта, а не неизбежного тяжелого приступа. Отсутствие известных случаев болезни в семье не исключает порфирию, поскольку проявления возникают далеко не у всех носителей.
Приступ могут спровоцировать некоторые лекарства, алкоголь, инфекция, длительное голодание или резкое ограничение углеводов. У женщин иногда имеет значение изменение уровня половых гормонов, в том числе в определенные периоды менструального цикла. Нередко несколько факторов действуют одновременно. Подбор препаратов, контрацепции и программы снижения веса требует индивидуальной оценки. Безрецептурные средства, растительные сборы и БАДы тоже следует согласовывать: «натуральное» происхождение не гарантирует безопасности при порфирии.
Симптомы и признаки
- Приступ часто начинается с сильной, плохо локализованной боли в животе, тошноты, рвоты или запора. Возможны учащенное сердцебиение, повышение давления, задержка мочи, боль в спине и конечностях.
- Затем могут присоединяться слабость мышц, тревога, бессонница, спутанность сознания и судороги.
- Моча иногда темнеет, особенно после стояния на свету, но отсутствие изменения цвета не исключает заболевание и не заменяет лабораторных исследований.
- Выраженная боль в животе с повторной рвотой, нарастающей мышечной слабостью или изменением поведения требует срочного медицинского осмотра.
- При судорогах, нарушении сознания или затруднении дыхания вызывают скорую помощь по номеру 103 или 112. Причиной ухудшения может быть тяжелое поражение нервной системы или снижение натрия в крови.
Даже человеку с установленной порфирией нельзя автоматически объяснять любую боль новым приступом: необходимо исключать и другие острые заболевания живота.
Диагностика
При подозрении на острый приступ исследуют разовую порцию мочи на порфобилиноген и дельта-аминолевулиновую кислоту с учетом концентрации креатинина. По возможности образец берут во время симптомов, до начала специфической терапии, и защищают от света по инструкции лаборатории. Суточный сбор обычно не нужен. Обычный анализ мочи или изолированное определение общих порфиринов не заменяет этих исследований; небольшое неспецифическое повышение порфиринов само по себе не доказывает приступ.
После биохимического подтверждения специализированное обследование помогает определить конкретную форму заболевания, в том числе с помощью анализа гена HMBS. Найденный генетический вариант без соответствующих биохимических и клинических данных не подтверждает, что текущая боль вызвана порфирией. Одновременно оценивают натрий и другие электролиты, функцию почек, давление, пульс и неврологический статус. Родственникам обследование предлагают с учетом установленного семейного варианта и консультации генетика.
Методы лечения и клинические рекомендации
- Тяжелый приступ лечат в стационаре. Специфическая терапия — внутривенный препарат гема, который уменьшает образование нейротоксичных промежуточных веществ.
- Одновременно применяют подходящие при порфирии обезболивающие и противорвотные средства, поддерживают питание, контролируют дыхание, давление и электролиты. Коррекция сниженного натрия требует особой осторожности.
- Углеводная поддержка может использоваться в отдельных ситуациях, в том числе до получения препарата гема, но не является полноценной заменой специфической терапии тяжелого приступа.
- При повторных приступах специализированный центр рассматривает профилактическое лечение, включая гивосиран, уменьшающий образование предшественников гема в печени, либо другие подходы по индивидуальным показаниям. Гивосиран не предназначен для купирования уже начавшегося острого приступа. Доступность препаратов и возможность их применения оценивает профильная команда.
- На фоне лечения контролируют функцию печени и почек и возможные нежелательные эффекты; одного улучшения самочувствия для отмены наблюдения недостаточно.
Профилактика
Изменить унаследованный вариант гена мерами образа жизни нельзя, но риск приступов можно уменьшить. Важно избегать голодания и резких диет, отказаться от курения, обсудить исключение алкоголя и проверять безопасность всех новых лекарств вместе с врачом по специализированным справочникам. При активном заболевании алкоголь исключают. Перед операцией, лечением инфекции или назначением гормональных средств обязательно сообщают о порфирии. Полезны медицинская памятка и заранее согласованный план действий при ухудшении.
Дальнейшее наблюдение зависит от перенесенных приступов и биохимической активности. Контролируют давление, функцию почек и печени. После 50 лет при приступах в анамнезе или стойко высоком порфобилиногене обычно рекомендуют обследование печени каждые шесть месяцев для раннего выявления опухоли. Для бессимптомного носителя с нормальными показателями программу определяют индивидуально. Семейное обследование позволяет заранее объяснить родственникам возможные провоцирующие факторы.
Врачи, которые лечат заболевание в нашей клинике
В клинике «Солнечная» первичную оценку повторяющейся боли в животе может провести гастроэнтеролог или терапевт, а мышечной слабости и других неврологических жалоб — невролог. При подозрении на порфирию врач помогает организовать обследование и направляет в профильный центр, имеющий опыт ведения нарушений обмена гема. Для консультации полезны выписки о прошлых госпитализациях, результаты анализов во время приступов и точный список лекарств, которые пациент принимал перед ухудшением.
При необходимости к наблюдению подключаются нефролог, кардиолог и гинеколог — в зависимости от функции почек, давления и связи приступов с гормональными факторами. Подтверждение редкого диагноза, генетическое консультирование и специфическую терапию согласуют со специализированным учреждением. Клинический маршрут не должен задерживать экстренную помощь: сильная боль с нарастающей слабостью, судороги или нарушения дыхания требуют немедленного обращения в стационар.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным?
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным? Хеликобактер — бактерия, которая может годами жить в желудке и провоцировать гастрит, язву и даже рак. Но главная проблема — ложные результаты из-за неподготовки. Чтобы анализ был точным:
- За 4 недели до исследования отменить антибиотики и препараты висмута (Де-Нол);
- За 2 недели — отказаться от ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов;
- Сдавать утром натощак.
Лучшие методы: дыхательный уреазный тест (дышите в трубочку) или анализ кала (ПЦР, антиген). Анализ крови на антитела (IgG) покажет только, встречались ли вы с бактерией раньше, но не скажет, активна ли инфекция сейчас. В клинике «Солнечная» (Краснодар) врачи всегда подробно объясняют подготовку.
В чем разница между функциональным расстройством желудка и органическим поражением?
Это принципиальная разница в подходе к лечению.
Функциональное расстройство — это когда желудок «капризничает»: болит, переполняется после пары ложек, но при осмотре (ФГДС) слизистая выглядит идеально, нет ни гастрита, ни язвы. Причина — нарушение моторики, чувствительности нервов, стресс.
Лечат спазмолитиками, прокинетиками, нормализацией режима. Органическое поражение — это когда есть реальные изменения: гастрит (воспаление), язва (дефект слизистой), полипы или опухоли. Здесь уже нужны серьезные препараты (антибиотики при хеликобактере, гастропротекторы) или даже операция. Разобраться помогает только врач — на глаз это не определить.
Когда нужно делать гастроскопию (ФГДС) в качестве профилактики, даже если ничего не болит?
ФГДС — это тот редкий случай, когда профилактика важнее лечения. Многие опасные заболевания (ранний рак желудка, предраковые изменения — кишечная метаплазия, атрофический гастрит) долгое время никак не проявляют себя. Даже при отсутствии жалоб рекомендуется сделать гастроскопию:
после 40–45 лет — раз в 3–5 лет;
если у близких родственников был рак желудка или пищевода — с 35 лет;
при выявлении хеликобактерной инфекции — для контроля после лечения.
В клинике «Солнечная» процедуру проводят во сне (медикаментозный сон), что делает ее абсолютно комфортной. Согласитесь, лучше потратить 15 минут на осмотр, чем упустить время.
Что делать, если беспокоит изжога?
Изжога — это не просто «что-то острое съел», а сигнал о забросе желудочной кислоты в пищевод. Если это случается реже 1–2 раз в месяц, можно скорректировать диету: убрать кофе, алкоголь, жирное, томаты, не есть на ночь. Но если изжога мучает 2 и более раз в неделю — это повод для обследования. За частой изжогой могут скрываться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или предъязвенное состояние. Бесконтрольный прием соды или «погашения» изжоги опасен: симптомы маскируются, а болезнь прогрессирует. В клинике «Солнечная» (Краснодар) помогут найти причину: часто достаточно одной ФГДС, чтобы поставить точный диагноз и подобрать безопасную терапию ингибиторами протонной помпы.
