Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и увеличению риска переломов. Это «тихая эпидемия» нашего времени, так как заболевание долгое время протекает бессимптомно и проявляется только при возникновении перелома. Остеопороз поражает каждую третью женщину и каждого пятого мужчину старше 50 лет, а перелом шейки бедра на фоне остеопороза является одной из основных причин инвалидизации и смертности среди пожилых людей.
Остеопороз
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды (классификация)
Остеопороз классифицируют по происхождению, распространенности и степени тяжести.
По происхождению (этиологии):
-
Первичный остеопороз — развивается как самостоятельное заболевание:
-
Постменопаузальный (тип I) — возникает у женщин в первые 10-15 лет после наступления менопаузы, связан с дефицитом эстрогенов. Чаще поражает трабекулярную кость (позвонки, дистальный отдел предплечья)
-
Сенильный (старческий) (тип II) — развивается после 70 лет у обоих полов, связан с возрастным снижением костеобразования. Чаще поражает кортикальную кость (шейка бедра)
-
Идиопатический — встречается у молодых людей (20-50 лет), причина не установлена
-
Ювенильный — развивается у детей и подростков
-
-
Вторичный остеопороз — развивается как следствие других заболеваний или состояний:
-
Эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга, сахарный диабет 1 типа)
-
Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
-
Заболевания желудочно-кишечного тракта (мальабсорбция, целиакия, хронические заболевания печени)
-
Прием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антиконвульсанты, ингибиторы протонной помпы)
-
Почечная недостаточность
-
Онкологические заболевания (миеломная болезнь, метастазы в кости)
-
По распространенности:
-
Локальный остеопороз — поражение ограниченной области (например, при длительной иммобилизации конечности)
-
Генерализованный остеопороз — поражение всего скелета (наиболее частая форма)
По степени тяжести (на основании данных денситометрии):
-
Остеопения — T-критерий от -1,0 до -2,5 SD (снижение костной массы, предшествующее остеопорозу)
-
Остеопороз — T-критерий ≤ -2,5 SD
-
Тяжелый остеопороз — T-критерий ≤ -2,5 SD в сочетании с наличием одного или более низкоэнергетических переломов
Причины и факторы риска
Остеопороз развивается при преобладании процессов резорбции (разрушения) костной ткани над процессами костеобразования.
Немодифицируемые факторы риска (нельзя изменить):
-
Женский пол — женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин
-
Возраст старше 65 лет — риск увеличивается с каждым десятилетием жизни
-
Наследственная предрасположенность — наличие остеопороза или низкоэнергетических переломов у близких родственников
-
Европеоидная или азиатская раса
-
Ранняя менопауза (до 45 лет)
-
Низкая масса тела (ИМТ < 20 кг/м²)
-
Низкая пиковая костная масса в молодости
Модифицируемые факторы риска (можно изменить):
-
Гормональный дефицит — дефицит эстрогенов у женщин, дефицит тестостерона у мужчин
-
Дефицит кальция и витамина D — недостаточное потребление с пищей, нарушение всасывания, недостаток солнечного света
-
Низкая физическая активность — отсутствие нагрузок с осевой нагрузкой на кости
-
Курение — снижает всасывание кальция, ускоряет костную резорбцию
-
Злоупотребление алкоголем — токсическое действие на остеобласты
-
Избыточное потребление кофеина (более 4 чашек кофе в день)
-
Длительный прием лекарств — глюкокортикоиды (преднизолон более 3 месяцев), ингибиторы протонной помпы, антидепрессанты.
Симптомы и признаки
Остеопороз называют «тихой эпидемией», так как он долгое время протекает бессимптомно. Первыми проявлениями часто становятся переломы при минимальной травме.
Основные симптомы:
-
Боли в спине — возникают при микропереломах позвонков. Боли усиливаются при длительном стоянии, сидении, наклонах, могут иррадиировать в грудную клетку или живот
-
Снижение роста — уменьшение роста на 2-3 см и более является характерным признаком компрессионных переломов позвонков
-
Нарушение осанки — формирование «старческой» сутулости (кифоз), появление «вдовьего горба»
-
Переломы при минимальной травме — переломы возникают при падении с высоты собственного роста, резком подъеме тяжести, иногда даже при чихании или кашле (компрессионные переломы позвонков)
-
Изменение формы грудной клетки — грудная клетка становится бочкообразной, уменьшается расстояние между ребрами и гребнем подвздошной кости
-
Быстрая утомляемость — из-за нарушения биомеханики позвоночника
Наиболее частые локализации переломов:
-
Тела позвонков (компрессионные переломы)
-
Шейка бедра
-
Дистальный отдел предплечья (лучевая кость в типичном месте)
-
Плечевая кость
-
Ребра
В XX веке заболевание приобрело масштабы пандемии: с увеличением продолжительности жизни число переломов шейки бедра выросло в десятки раз. Каждые 3 секунды в мире происходит один остеопоротический перелом. К 2050 году прогнозируется, что количество переломов шейки бедра достигнет 6 миллионов в год.
Диагностика
Диагноз остеопороза устанавливается на основании данных денситометрии, клинической картины и лабораторных исследований. Важно не только подтвердить диагноз, но и выявить причину вторичного остеопороза.
1. Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, DXA):
«Золотой стандарт» диагностики. Измеряет минеральную плотность костной ткани (МПК) в поясничных позвонках, шейке бедра и лучевой кости.
-
T-критерий — сравнение с пиковой костной массой здоровых молодых людей (20-29 лет):
-
Норма: T ≥ -1,0 SD
-
Остеопения: -2,5 < T < -1,0 SD
-
Остеопороз: T ≤ -2,5 SD
-
Тяжелый остеопороз: T ≤ -2,5 SD в сочетании с наличием перелома
-
-
Z-критерий — сравнение с возрастной нормой. Значение ≤ -2,0 SD указывает на возможный вторичный остеопороз
2. Рентгенография:
Позволяет выявить компрессионные переломы позвонков, признаки остеопороза (истончение кортикального слоя, повышенная прозрачность кости). Малоинформативна на ранних стадиях.
3. Лабораторная диагностика:
-
Базовые исследования:
-
Общий анализ крови
-
Кальций общий и ионизированный
-
Фосфор
-
Креатинин, мочевина (оценка функции почек)
-
Щелочная фосфатаза
-
Витамин D (25(OH)D)
-
Паратиреоидный гормон (ПТГ)
-
-
Маркеры костного метаболизма (для оценки динамики лечения):
-
Маркеры резорбции (разрушения кости): С-концевые телопептиды (CTX), пиридинолин
-
Маркеры образования (костеобразования): N-концевые пропептиды проколлагена 1 типа (P1NP), остеокальцин
-
4. Дополнительные исследования (для выявления вторичных причин):
-
Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 св.)
-
Кортизол
-
Тестостерон (у мужчин)
-
Эстрадиол (у женщин)
-
Белковые фракции, иммуноэлектрофорез (исключение миеломной болезни)
-
Маркеры целиакии
5. Вертеброморфометрия (МРТ или КТ):
Позволяет выявить компрессионные переломы позвонков, которые могут протекать бессимптомно.
Методы лечения и клинические рекомендации
Лечение остеопороза должно быть комплексным, длительным (часто пожизненным) и направленным на снижение риска переломов, увеличение костной массы и уменьшение болей.
1. Немедикаментозное лечение
Коррекция питания:
-
Достаточное потребление кальция: 1000-1200 мг/сутки. Источники: молочные продукты, сыр, творог, кунжут, миндаль, сардины, брокколи. При недостаточном поступлении — добавки кальция (цитрат или карбонат кальция)
-
Достаточное потребление витамина D: 800-2000 МЕ/сутки. Источники: жирная рыба, яичный желток, печень трески. Основной источник — синтез в коже под действием солнечного света (не менее 15-20 минут в день). При дефиците — добавки витамина D
-
Достаточное потребление белка: 1-1,2 г/кг массы тела
-
Ограничение соли, кофеина, алкоголя
Физическая активность:
-
Нагрузки с осевой нагрузкой — ходьба, бег трусцой, подъем по лестнице, танцы, йога (укрепляют кости)
-
Силовые упражнения — укрепляют мышцы, улучшают равновесие, снижают риск падений
-
Упражнения на равновесие — тайцзи, пилатес (профилактика падений)
-
Противопоказаны: скручивания позвоночника, глубокие наклоны, прыжки с высоты
Профилактика падений:
-
Оценка факторов риска падений (плохое зрение, слабость мышц, головокружение, неудобная обувь, скользкие полы, коврики, плохое освещение)
-
Использование трости или ходунков при необходимости
-
Укрепление мышц ног и коррекция зрения
2. Медикаментозная терапия
Антирезорбтивные препараты (замедляют разрушение кости):
-
Бисфосфонаты — препараты первой линии:
-
Алендронат (таблетки 70 мг 1 раз в неделю)
-
Золедроновая кислота (внутривенная инфузия 1 раз в год)
-
Ризедронат (таблетки)
-
Принимаются строго натощак, запиваются большим количеством воды, после приема нельзя лежать 30-60 минут
-
Противопоказаны при заболеваниях пищевода, почечной недостаточности
-
-
Деносумаб — моноклональные антитела:
-
Подкожные инъекции 60 мг 1 раз в 6 месяцев
-
Не требует коррекции дозы при почечной недостаточности
-
При отмене — риск быстрой потери костной массы («рикошетный эффект»), требует смены на бисфосфонат
-
-
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР):
-
Ралоксифен — таблетки 60 мг/сут
-
Снижает риск переломов позвонков, но не влияет на переломы шейки бедра
-
Анаболические препараты (стимулируют образование новой кости):
-
Терипаратид (форстео) — рекомбинантный фрагмент паратиреоидного гормона:
-
Подкожные инъекции 1 раз в сутки
-
Курс лечения до 24 месяцев
-
Показан при тяжелом остеопорозе (множественные переломы, переломы на фоне предшествующей терапии)
-
-
Ромосозумаб (эвенити) — моноклональные антитела с двойным действием:
-
Подкожные инъекции 1 раз в месяц
-
Стимулирует костеобразование и снижает резорбцию
-
Курс лечения до 12 месяцев, затем переход на антирезорбтивную терапию
-
Гормональная терапия:
-
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) у женщин в ранней менопаузе — эффективна для профилактики остеопороза, но назначается только при наличии менопаузальных симптомов
-
Тестостерон у мужчин с гипогонадизмом
Клинические рекомендации:
-
Лечение начинается с коррекции образа жизни, достаточного потребления кальция и витамина D
-
Медикаментозная терапия назначается при T-критерии ≤ -2,5 SD, а также при T-критерии от -2,0 до -2,5 SD в сочетании с наличием факторов риска переломов
-
Длительность лечения бисфосфонатами составляет 3-5 лет, затем — «лекарственные каникулы» (перерыв до 2-3 лет) при стабилизации состояния
-
При терапии деносумабом и анаболическими препаратами «лекарственные каникулы» не проводятся
-
Эффективность лечения оценивается по стабилизации или увеличению МПК по данным денситометрии (1 раз в 1-2 года), а также по снижению уровня маркеров костного метаболизма
-
Пациентам, перенесшим остеопоротический перелом, антиостеопоротическая терапия назначается независимо от показателей денситометрии
Профилактика
Профилактика остеопороза должна начинаться с детства и продолжаться всю жизнь.
Первичная профилактика (формирование пиковой костной массы):
-
В детском и подростковом возрасте:
-
Достаточное потребление кальция (молочные продукты, сыр, творог)
-
Достаточное потребление витамина D (прогулки на солнце, жирная рыба, добавки)
-
Регулярная физическая активность (бег, прыжки, спорт)
-
Профилактика дефицита массы тела и ожирения
-
Отказ от курения в подростковом возрасте
-
Вторичная профилактика (предотвращение развития у взрослых):
-
Поддержание нормальной массы тела (ИМТ 20-25 кг/м²)
-
Регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю)
-
Достаточное потребление кальция (1000-1200 мг/сут) и витамина D (800-2000 МЕ/сут)
-
Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
-
Ограничение кофеина (не более 3-4 чашек кофе в день)
-
Своевременное выявление и лечение заболеваний, приводящих к остеопорозу
Третичная профилактика (предотвращение переломов у заболевших):
-
Регулярный прием антиостеопоротической терапии
-
Профилактика падений (организация безопасного пространства, использование трости, коррекция зрения)
-
Ношение протекторов шейки бедра (защитных накладок)
-
Выполнение упражнений на равновесие и укрепление мышц
-
Регулярное наблюдение эндокринолога с контролем денситометрии
Врачи, которые лечат остеопороз в нашей клинике
Эндокринология и ревматология в клинике «Солнечная» — это отделение, где опытные врачи-эндокринологи, ревматологи и терапевты занимаются диагностикой и лечением остеопороза у пациентов всех возрастов. Наши специалисты имеют многолетний опыт ведения пациентов с этим «тихим» заболеванием, владеют всеми современными методами диагностики и лечения.
Мы проводим полное обследование, включающее денситометрию на современном оборудовании, определение уровней кальция, витамина D, маркеров костного метаболизма, а также диагностику вторичных причин остеопороза. Наши врачи индивидуально подбирают антиостеопоротическую терапию (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид), обучают пациентов правильному питанию и физической активности.
Врачи-эндокринологи нашей клиники
Стаж с 2011 г.
Стаж с 1983 г.
Стаж с 1991 г.
Стаж с 2019 г.
Стаж с 2009 г.
7 лет
Стаж с 1996 г.
Стаж с 2005 г.
Диагностика и лечение остеопороза в Клинике Солнечная
Команда клиники «Солнечная» сопровождает пациента на всех этапах — от первичной диагностики до длительного наблюдения, помогая предотвратить переломы и сохранить качество жизни. Мы объясняем сложные медицинские вопросы доступным языком, подбираем индивидуальную программу лечения и профилактики для каждого пациента.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как отличить хроническую усталость от гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы)?
Хроническая усталость — симптом, а гипотиреоз — конкретное заболевание. Отличия:
Гипотиреоз (кроме усталости):
— Зябкость (постоянно мерзнет, даже в тепле);
— Набор веса при сниженном аппетите (или без его повышения);
— Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос;
— Запоры (замедление перистальтики);
— Брадикардия (пульс < 60 в покое);
— Отечность лица (микседема), одутловатость;
— Депрессивность, замедленность мышления и речи;
— Нарушение менструального цикла у женщин.
Хроническая усталость (синдром) :
— Усталость длится > 6 месяцев, не проходит после отдыха;
— Сопровождается мышечными болями, нарушением сна (неосвежающий сон);
— Часто триггер — перенесенная вирусная инфекция;
— Нет специфических физикальных признаков (сухости кожи, отеков, брадикардии);
— Гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4) — в норме.
Простой скрининг: анализ на ТТГ (тиреотропный гормон). При гипотиреозе ТТГ повышен (> 4,0–4,5 мМЕ/л). Если ТТГ в норме — причина не в щитовидной железе, и нужно искать другие причины (дефицит железа/В12/витамина D, апноэ сна, фибромиалгия, депрессия).
Лишний вес: с чего начать обследование — с диетолога или эндокринолога?
Лучший путь — начать с эндокринолога, чтобы исключить гормональные причины ожирения, которые не лечатся одной диетой. Эндокринолог назначает минимальный гормональный скрининг:
— ТТГ, св. Т4 — функция щитовидной железы (гипотиреоз снижает обмен веществ);— Инсулин, глюкоза, HOMA-IR — инсулинорезистентность (предиабет, метаболический синдром);
— Кортизол — исключить гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга);
— Пролактин, тестостерон (у мужчин), половые гормоны (у женщин) — исключить гипогонадизм, гиперпролактинемию, СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
— Лептин (по показаниям) — оценка чувствительности к гормону насыщения.
Если гормональный профиль в норме — причина в алиментарном (пищевом) ожирении, нарушении пищевого поведения, гиподинамии. Тогда подключается диетолог, который разрабатывает план питания с дефицитом калорий, а также психолог (при РПП). В клинике «Солнечная» работает мультидисциплинарная команда.
Сахарный диабет: можно ли держать сахар в норме только диетой?
Это зависит от типа диабета и стадии.
— Диабет 1 типа (инсулинозависимый): диета важна, но без инсулина обойтись невозможно, так как поджелудочная железа не вырабатывает собственный инсулин.
— Диабет 2 типа (инсулиннезависимый): на ранних стадиях, когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) < 7,5–8% и нет осложнений, можно попытаться достичь компенсации только диетой и физической нагрузкой. Диета подразумевает строгий контроль углеводов (предпочтительно с подсчетом хлебных единиц), исключение «быстрых» сахаров, снижение веса на 5–10% от исходного. Если через 3 месяца строгого соблюдения диеты и нормализации веса уровень глюкозы и HbA1c не приходят в цель (< 6,5–7,0%), необходимо добавлять сахароснижающие препараты (метформин, другие). Длительное удержание нормального сахара только диетой возможно у небольшой части пациентов с очень ранним диабетом и высокой приверженностью лечению.
Узлы в щитовидной железе: когда достаточно наблюдения, а когда требуется биопсия?
Узлы щитовидной железы встречаются у 30–50% взрослых, и подавляющее большинство (более 90–95%) — доброкачественные. Наблюдение (УЗИ раз в год) показано, если:
— узел маленький (< 1–1,5 см);
— имеет четкие ровные контуры;
— по шкале TI-RADS (классификация УЗИ) относится к категориям низкого риска (TI-RADS 2–3);
— не растет (увеличение < 20% в диаметре за год).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) необходима, если:
— узел > 1 см и имеет подозрительные признаки: гипоэхогенность, неровные края, микрокальцинаты, вертикальный рост (выше ширины);
— TI-RADS 4 (умеренный риск) и выше;
— узел быстро растет;
— есть отягощенная наследственность (медуллярный рак) или облучение шеи в анамнезе;
— узел вызывает симптомы (сдавление трахеи, осиплость голоса).
ТАБ проводится под УЗИ-навигацией, что обеспечивает точность. В клинике «Солнечная» (Краснодар) эндокринологи и врачи УЗИ работают в связке.
