Невралгия — это приступообразная, интенсивная, жгучая или стреляющая боль по ходу нерва без нарушения его целостности, не сопровождающаяся двигательными или трофическими расстройствами (в отличие от неврита). Наиболее частые формы: невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия, невралгия языкоглоточного нерва, межреберная невралгия, затылочная невралгия.
Невралгия
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды и классификация
По пораженному нерву:
- Невралгия тройничного нерва (Trigeminal Neuralgia, TN)— самая частая и тяжелая (схваткообразные боли в зонах иннервации V1, V2, V3). Классическая (компрессия сосудистой петлей) и вторичная (опухоль, рассеянный склероз, инсульт, мальформация).
- Постгерпетическая невралгия— осложнение опоясывающего герпеса (herpes zoster), сохраняется более 3-4 месяцев после разрешения высыпаний.
- Невралгия языкоглоточного нерва— редкая; боль в горле, корне языка, миндалинах, иррадиация в ухо, провоцируется глотанием, кашлем, разговором.
- Невралгия крылонебного узла (синдром Сладера)— односторонняя боль в области носа, глаза, верхней челюсти, иногда неба. Сопровождается обильными выделениями из носа, слезотечением.
- Межреберная невралгия— боль по ходу межреберий, часто после охлаждения, травмы, остеохондроза грудного отдела.
- Затылочная невралгия— боль в затылке, иррадиирующая в темя, лоб, ухо.
Причины и факторы риска
- Сосудистая компрессия(артериальная петля, венозная компрессия) у выхода корешка тройничного нерва — основная причина классической невралгии тройничного нерва (80-90%).
- Постгерпетическая— повреждение ганглия и нерва вирусом varicella-zoster (возраст > 60 лет, тяжелое течение опоясывающего герпеса, офтальмозостер, иммуносупрессия).
- Компрессия опухолью(невринома, менингиома, холестеатома, киста) — чаще вторичная ТН.
- Рассеянный склероз— демиелинизация корешка тройничного нерва (в 2-5% случаев РС, может быть первым симптомом).
- Демиелинизация при других(идиопатическая).
- Структурные изменения позвоночника(остеофиты, грыжа диска, спондилолистез) — компрессия затылочных, спинальных нервов (межреберная, затылочная).
- Травма, воспаление (опоясывающий лишай), инфекции, операции на челюстно-лицевой области, стоматологические манипуляции.
Симптомы и признаки
Тройничная невралгия (классическая):
- Односторонниекраткие (секунды-минуты) электрические, стреляющие, жгучие, как удар током боли в зоне V2-V3 (реже V1). Никогда не бывает двусторонней в разгар классической (может быть при рассеянном склерозе).
- Триггерные зонына лице (кожа, губы, десны, небо, язык) — даже легкое прикосновение (бритье, умывание, дуновение ветра, жевание, улыбка, говорение) мгновенно запускает приступ.
- Рефрактерный периодпосле приступа (минуты-часы, когда триггер не работает).
- Вегетативные проявления:слезотечение, покраснение половины лица, ринорея во время приступа.
- Между приступами — безболезненный промежуток.
Постгерпетическая невралгия:
- Постоянная или пароксизмальная жгучая боль, гиперестезия, аллодиния (боль от прикосновения, одежды, воздуха) в зоне распространения бывшей сыпи (дерматом). Может длиться годами.
- Последствия: гиперпигментация, рубцы, гипестезия, зуд.
Межреберная невралгия:
- Острая, стреляющая, опоясывающаяболь в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, чихании, смене позы. Пальпация межреберий болезненна.
- Дифференцируют с инфарктом миокарда (ЭКГ, тропонин, связь с движением).
Затылочная невралгия:
- Боль в затылке (односторонняя или двусторонняя) иррадиирует в темя, лоб, ухо. Триггерные точки — в местах выхода малого и большого затылочного нерва (середина расстояния между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром), болезненность при надавливании.
Современная диагностика в «Клинике Солнечная»
- Клинический диагноз (по характерным приступам, триггерным зонам, отсутствию неврологического дефицита на осмотре).
- МРТ головного мозга с ангиографией (режим FIESTA/CISS, с тонкими срезами через заднюю черепную ямку)— видит сосудистую петлю, сдавливающую корешок тройничного нерва (симптом «контакта» или «деформации»). Исключает опухоли, рассеянный склероз, мальформации.
- МРТ шейного отдела (при затылочной невралгии) — грыжи, стеноз.
- КТ грудного отдела позвоночника (при межреберной невралгии) — остеохондроз, остеофиты.
- ЭНМГ (мигательный рефлекс, исследование тройничного нерва) — выявляет замедление проведения по нерву (при компрессии/демиелинизации).
- Лабораторно: ПЦР на VZV (при постгерпетической — ПЦР везикул, но при хронической — клинический анамнез).
Методы лечения и клинические рекомендации
Невралгия тройничного нерва:
- Медикаментозная первая линия:карбамазепин (200-1600 мг/сут) — снижает частоту и интенсивность приступов. Контроль ОАК, электролитов (гипонатриемия!), кожная сыпь (<5%). Окскарбазепин (300-1800 мг/сут) — лучше переносится.
- Вторая линия:габапентин (900-3600 мг/сут), прегабалин (150-600 мг/сут), баклофен (40-80 мг/сут).
- При неэффективности/непереносимости лекарств:
- Микрохирургическая декомпрессия (MVD) — разобщение сосуда и нерва (золотой стандарт). Эффективна в 90% при классической невралгии, длительная ремиссия (70% через 10 лет).
- Стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож, Кибер-нож) — неинвазивная, частичная деструкция нерва (эффективность 60-90%, но менее длительная).
- Баллонная компрессия ганглия, глицероловая ризотомия, радиочастотная термокоагуляция (уничтожение волокон боли) — высокий риск онемения лица и дизестезий.
Постгерпетическая невралгия:
- Первая линия:габапентин, прегабалин + топические пластыри с лидокаином 5% или капсаицином пластырь 8% (Qutenza) однократно 60 минут.
- Трамадол, опиоиды (при тяжелой рефрактерной боли)— с осторожностью, риск зависимости.
- Тензорное лечение(антидепрессанты: трициклические (амитриптилин, нортриптилин (10-50 мг на ночь)) — при нарушении сна, хронической боли).
Межреберная невралгия/затылочная:
- НПВП (диклофенак, ибупрофен, мелоксикам), миорелаксанты (тизанидин, баклофен).
- Блокады с местным анестетиком + кортикостероидом в триггерные точки или область выхода нерва.
- Физиотерапия, мануальная терапия, массаж мышц шеи/спины, упражнения на растяжение.
Профилактика
- Профилактика опоясывающего герпеса: вакцинация против VZV (Shingrix) взрослым > 60 лет, иммуносупрессированным.
- Контроль остеохондроза позвоночника: ЛФК, коррекция осанки, ортопедический матрас.
- При ремиссии классической невралгии — избегать триггеров (мягкая пища, бритье электро-, а не механическое, защита от ветра).
Врачи, которые лечат невралгию в нашей клинике
В клинике «Солнечная» ведут прием неврологи-алгологи, нейрохирурги (специалисты по микроваскулярной декомпрессии), физиотерапевты. Проводим МРТ с ангиографией (FIESTA/CISS), ЭНМГ (мигательный рефлекс). Назначаем карбамазепин/окскарбазепин, габапентин, прегабалин, баклофен.
При рефрактерной невралгии тройничного нерва выполняем микроваскулярную декомпрессию (MVD), радиочастотную термокоагуляцию, Гамма-нож (при необходимости). Для постгерпетической невралгии используем пластыри с лидокаином/капсаицином. При межреберной и затылочной невралгиях — блокады и физиотерапию.
Стаж с 2016 г.
Стаж с 1999 г.
Стаж с 2003 г.
Стаж с 1997 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Что делать при онемении пальцев рук и ног: лечить суставы или нервную систему?
Онемение (парестезия) — это всегда «сигнал» от нервной системы, а не от суставов. Суставы болят, но не немеют. Чтобы понять, где искать причину, обратите внимание на локализацию:
- Онемение по ходу нерва : мизинец и безымянный палец — локтевой нерв (проблема в локте или шейном отделе). Большой, указательный, средний — срединный нерв (синдром запястного канала).
- Симметричное онемение «перчатки» и «носки» : часто говорит о полинейропатии (диабет, алкоголь, дефицит B12). Здесь нужен невролог + эндокринолог.
- Онемение в одной половине тела : требует исключения инсульта или рассеянного склероза.
Начинать нужно с невролога. В клинике «Солнечная» (Краснодар) проводят электронейромиографию (ЭНМГ) — метод, который точно показывает, на каком уровне поражен нерв.
Как отличить истинное головокружение от предобморочного состояния?
Это принципиально важно, потому что причины и лечение разные.
- Истинное (вестибулярное) головокружение: ощущение, что комната вращается, или вы «проваливаетесь» в лифте. Все предметы движутся. Усиливается при поворотах головы, часто сопровождается тошнотой, рвотой, нистагмом («бегающие» глаза). Это проблема внутреннего уха или вестибулярных ядер мозга.
- Предобморочное (липотимия): «плывет в глазах», темнеет, чувство дурноты, слабости, звон в ушах, бледность, тошнота без вращения. Нет ощущения, что мир кружится. Это чаще связано с падением давления (ортостатическая гипотензия), аритмией, анемией или гипогликемией.
Запомните простое правило: если мир кружится — идите к неврологу или ЛОРу. Если мир «плывет» и темнеет — начинайте с терапевта и кардиолога.
Остеохондроз и грыжа: всегда ли это причина боли и обязательно ли оперировать?
Главный факт, который удивляет многих: грыжа диска и боль — не синонимы. У 30–40% людей без боли на МРТ находят грыжи. Причина боли часто не в самой грыже, а в:
- мышечном спазме (миофасциальный синдром);
- нестабильности позвоночника;
- воспалении корешка (радикулопатия).
Оперируют грыжу только в 5–10% случаев, когда есть:
- синдром конского хвоста (онемение в паху, нарушение мочеиспускания) — экстренно;
- нарастающий неврологический дефицит (слабость в стопе, мышцах ноги);
- некупируемая боль более 3–6 месяцев, несмотря на полноценную консервативную терапию.
В остальных случаях лечат медикаментозно, блокадами, ЛФК, кинезиотерапией. В клинике «Солнечная» есть штат неврологов и реабилитологов, которые помогают избежать операции.
Головная боль: когда МРТ, а когда достаточно осмотра?
МРТ головы — метод мощный, но не универсальный. В 80% случаев хроническая головная боль (например, напряжение или мигрень) не требует МРТ — диагноз ставится на основании осмотра и опроса невролога. Но есть «красные флаги», когда МРТ обязательна:
- внезапная, «громоподобная» боль (максимум за 1 минуту) — может быть субарахноидальным кровоизлиянием;
- первая или необычная головная боль после 50 лет;
- прогрессирующая (усиливается со временем) + неврологические симптомы (слабость в руке/ноге, нарушение речи, онемение)
- на фоне лихорадки, онкологии в анамнезе или ВИЧ-инфекции.
В остальных случаях начинают с осмотра, а МРТ назначают по показаниям. В клинике «Солнечная» (Краснодар) невролог всегда объясняет, зачем нужно исследование.
