Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в почках (нефролитиаз) и/или мочевыводящих путях (мочеточниках, мочевом пузыре). Распространенность: 5-15% населения в разных странах. Частота рецидивов высока: до 50% в течение 5 лет, до 80% в течение 10 лет.
Мочекаменная болезнь
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды и классификация
По химическому составу (определяет тактику лечения/профилактики):
- Кальциевые камни (70-80%):оксалат кальция (моно- и дигидрат) — 35-70%; фосфат кальция (карбонатапатит, брушит) — 15-20%. Рентгенопозитивные.
- Фосфатно-аммоний-магниевые (струвитные, 15%):образуются при инфекции мочевых путей (протей, клебсиелла). Рентгенопозитивные, растут быстро («коралловидные»).
- Мочекислые (уратные, 5-10%):подагра, гиперурикозурия, низкий pH мочи (<5,5). Рентгенонегативные (не видны на обзорной рентгенограмме, видны на КТ).
- Цистиновые (1-2%):наследственная цистинурия (аутосомно-рецессивная), камни рентгенопозитивные (слабо).
- Другие:ксантин, 2,8-дигидроксиаденин, лекарственные (индинавир, сульфаниламиды).
По локализации:
- Камни почек (чашечно-лоханочной системы): коралловидные (заполняют всю лоханку).
- Камни мочеточника (на разных уровнях — люмбальном, илиакальном, тазовом).
- Камни мочевого пузыря (обычно у мужчин с инфравезикулярной обструкцией).
- Камни уретры (редко).
По размеру:
- Микролиты (<2-3 мм) — могут отходить самостоятельно.
- Малые (3-6 мм) — 50% отходят.
- Средние (6-10 мм) — 20% отходят.
- Крупные (>10-15 мм) — редко отходят, требуется литотрипсия или эндоскопия.
По рентгеноконтрастности:
- Рентгенопозитивные (кальций, струвит, цистин) — видны на обзорной урографии.
- Рентгенонегативные (ураты, ксантин,2,8-дигидроксиаденин) — не видны.
- КТ: видит все типы камней (кроме некоторых лекарственных).
Причины и факторы риска
Предрасполагающие факторы:
- Перенасыщение мочи камнеобразующими веществами (кальций, оксалаты, ураты, цистин).
- Дефицит ингибиторов кристаллизации (цитрат, магний, нефрокальцин, уропонтин, Tamm-Horsfall белок).
- Изменение pH мочи (кислая → ураты, кислая/нейтральная → кальций оксалат, щелочная → фосфат кальция и струвит).
Факторы риска:
- Метаболические:гиперкальциурия (идиопатическая, гиперпаратиреоз, саркоидоз, иммобилизация, высокое содержание кальция в пище/витамин D), гипероксалурия (эндогенная: нарушение метаболизма глиоксалата, первичная гипероксалурия (редкая); экзогенная: шпинат, ревень, орехи, шоколад, чай), гиперурикозурия (подагра, высокое потребление пуринов), гипоцитратурия (метаболический ацидоз, хроническая диарея, дистальный почечный тубулярный ацидоз), гипомагнурия.
- Анатомические:сужения мочеточника, стриктуры уретры, аномалии (подковообразная почка, дивертикул чашечки), пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
- Инфекционные:хронический пиелонефрит, инфекции с уреазоположительной флорой (Proteus, K. pneumoniae, P. mirabilis, S. aureus) → струвитные камни.
- Диетарные:недостаточное потребление жидкости (олигурия), высокое потребление оксалатов, пуринов (мясо), натрия (хлорида), животных белков, избыток витамина С (может повышать оксалаты), низкое потребление кальция (парадоксально? снижение кальция в кишечнике приводит к увеличению всасывания оксалатов — поэтому нормальное потребление кальция (800-1000 мг/сут) защищает от оксалатных камней).
- Образ жизни:низкий диурез, жаркий климат.
- Препараты:сульфаниламиды, индинавир, триамтерен, ацетазоламид.
Симптомы и признаки
Бессимптомные камни (до 40%): случайная находка на УЗИ/рентгене.
Почечная колика (острая, сильная боль) — классический симптом:
- Резкая, схваткообразная боль в поясничной области, иррадиирует в пах, половые органы (мошонку/большие половые губы), внутреннюю поверхность бедра, переднюю брюшную стенку (на стороне поражения).
- Возникает при обтурации мочеточника камнем (чаще при размере 5-10 мм в узкой части мочеточника — физиологические перешейки).
- Сопровождается: тошнота, рвота, двигательное беспокойство («не находит места»), императивные позывы к мочеиспусканию, дизурия (при камне в дистальном мочеточнике), гематурия (микро- или макрогематурия часто после стихания колики).
Хроническая тупая боль (при крупных или коралловидных камнях): чувство тяжести, ноющая боль.
Инфекционные проявления (пиелонефрит на фоне камня): лихорадка, озноб, боль в пояснице, лейкоцитурия, бактериурия, тошнота — т.к. камень может служить очагом инфекции (обструктивный пиелонефрит требует экстренного дренирования).
Макрогематурия (при травме слизистой камнем).
Отхождение камня (песок, конкремент) с мочой — часто после колики.
Современная диагностика в «Клинике Солнечная»
Лучевая диагностика (ключевая):
- КТ почек (без контраста, низкодозный протокол для уролитиаза)— золотой стандарт. Видит все камни (включая ураты), их размер, плотность в единицах Хаунсфилда (HU), локализацию, наличие гидронефроза, анатомические особенности. Плотность: ураты <400 HU, оксалат/фосфат/цистин>600-1000 HU.
- УЗИ почек и мочевыводящих путей— метод выбора у беременных, детей, при почечной колике (видит гидронефроз, камни в лоханке, чашечках; камни мочеточника видит хуже, но может визуализировать расширенный мочеточник). Не ионизирующее, дешево.
- Обзорная урография (рентгенография брюшной полости)— устаревает. Видит рентгенопозитивные камни; струвитные камни (коралловидные); не видит ураты. Используют редко (чаще КТ).
- Экскреторная урография (внутривенная урография)— редко, в отдельных случаях для оценки анатомии, сейчас вытеснена КТ с контрастом.
Анализ мочи:
- Общий анализ: pH (утренний, свежая моча!). Кислая (<5,5) — ураты, щелочная (>7,0) — струвит, фосфат кальция. Гематурия (СП, эритроциты), лейкоциты (инфекция), кристаллы (оксалаты, ураты, фосфаты).
- Суточная моча (профиль камнеобразования): объем (гипогидратация?), креатинин, кальций, магний, оксалаты, ураты, цитрат, натрий, калий, мочевая кислота. Проводить дважды.
Биохимия крови:
- Кальций (общий и ионизированный, исключить гиперпаратиреоз), фосфор, магний, мочевая кислота, креатинин + СКФ, электролиты, газовый состав/бикарбонат (для исключения почечного тубулярного ацидоза), ПТГ (паратгормон), 25(OH) витамин D, альбумин.
Анализ камня (инфракрасная спектроскопия или рентгеновская дифракция): всегда, если камень удален (хирургически или отошел сам). Определяет точный состав и дает основу для назначения профилактики.
Методы лечения и клинические рекомендации
Тактика зависит от: симптомов, размера и локализации камня, состава, анатомии, функции почек, инфекции.
- Почечная колика (неотложная помощь):
- НПВП (диклофенак 75 мг внутримышечно, кеторолак) — лучше опиоидов (меньше побочных эффектов, снижают внутрилоханочное давление).
- Спазмолитики (дротаверин, папаверин) — редко эффективны.
- Опиоиды (при некупируемой боли, осторожно из-за серьезных побочных эффектов).
- Тамсулозин (альфа-блокатор) 0,4 мг/сут — ускоряет отхождение камней дистального мочеточника (5-10 мм).
- Обильное питье + регидратация.
- При тошноте/рвоте — метоклопрамид, ондансетрон.
- Активное удаление камней (показания: боль, инфекция, обструкция, камень > 6-10 мм, неэффективность консервативного ожидания, профессия (пилоты), дети):
- ДУВЛ (дистанционная ударно-волновая литотрипсия)— для камней в почках (лоханка, чашечки) < 20 мм; камней проксимального мочеточника < 10-15 мм. Не для цистиновых, очень плотных (>1000 HU), ВМП.
- Уретероскопия (гибкая или полуригидная) с лазерной литотрипсией (Гольмий лазер или тулиевый)— для камней мочеточника любых размеров (особенно нижней трети), камней почек (гибкая уретероскопия, доступ через мочевой пузырь, мочеточник). Стандарт для большинства камней до 20-30 мм.
- Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛТ, PCNL)— для крупных (>20-25 мм), коралловидных камней, для камней в дивертикуле чашечки, для тех, где ДУВЛ неэффективна. Мини-ЧНЛТ для камней 10-20 мм.
- Открытая операция (нефролитотомия)— редко, при аномалиях анатомии, неудаче эндоскопических методов, коралловидных камнях в единственной почке.
- Специфическая (метафилактика) для каждого типа (после анализа камня):
Для кальций-оксалатных и кальций-фосфатных:
- Гипергидратация (объем мочи не менее 2,0-2,5 л/сут) — самый важный фактор.
- Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид) — при гиперкальциурии.
- Цитрат калия (20-60 мэкв/сут) — при гипоцитратурии.
- Диета: поддержание нормального потребления кальция (800-1200 мг/сут с пищей — защита от оксалатов; таблетированный кальций — риск; следует избегать высокодозового витамина С, ограничить оксалаты (шпинат, ревень, орехи), натрий (<2 г/сут), животные белки (0,8-1 г/кг/сут).
Уратные камни:
- Гипергидратация (моча 2,5 л/сут).
- Ощелачивание мочи (цитрат калия, бикарбонат натрия) до pH 6,2-6,8.
- Аллопуринол (100-300 мг) или фебуксостат при гиперурикозурии/гиперурикемии.
- Диета: ограничение пуринов (мясо, субпродукты, морепродукты), обильное питье.
Струвитные камни (инфекционные):
- Полное удаление всех фрагментов камня (PCNL, уретероскопия) — консервативные методы неэффективны.
- Длительные антибиотики (только после удаления камня) по чувствительности.
Цистиновые:
- Высокая гидратация (>3-3,5 л/сут).
- Тиопропонин (тиола) — связывает цистин.
- Ощелачивание до pH > 7,5 (цитрат калия, бикарбонат).
- Эндоскопия.
Профилактика
- Обильное питье (2-3 л/сут, чтобы диурез > 2-2,5 л/сут) — чай, вода (не газировка, не клюквенный сок - соки могут повышать оксалаты). Лучше всего обычная вода, лимонная вода (цитрат).
- Диета с ограничением натрия (< 100 мэкв/день), умеренное потребление животных белков (0,8-1 г/кг/сут), богатая овощами и фруктами (кроме оксалатосодержащих).
- Нормальное потребление кальция (800-1200 мг/день из молочных продуктов).
- При гиперурикозурии — ограничение пуринов.
- Элиминация причин повторных мочевых инфекций.
Врачи, которые лечат мочекаменную болезнь в нашей клинике
В клинике «Солнечная» работают урологи, специализирующиеся на всех аспектах мочекаменной болезни — от диагностики и консервативной метафилактики до эндоскопических операций и литотрипсии. Мы выполняем КТ почек без контраста (низкодозную), УЗИ, анализ суточной мочи (метаболический профиль).
Проводим дистанционную литотрипсию (ДУВЛ), уретероскопию с лазерной литотрипсией (гольмиевый лазер), гибкую уретероскопию, чрескожную нефролитотомию (ЧНЛТ), лапароскопическое удаление камней. Подбираем индивидуальную диету и медикаментозную метафилактику на основании анализа камня.
Стаж с 1991 г.
Стаж с 1998 г.
Стаж с 1989 г.
Стаж с 1998 г.
Стаж с 2013 г.
Стаж с 2004 г.
Стаж с 2001 г.
Стаж с 2013 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Мочекаменная болезнь: когда камень можно "растворить" или вывести самостоятельно?
Самостоятельное отхождение камня возможно, если его размер до 5–6 мм, он расположен в нижней трети мочеточника или в почке, не блокирует полностью отток мочи и нет признаков инфекции. Для помощи назначают:
- обильное питье (до 2,5–3 л/сут);
- альфа-блокаторы (тамсулозин) — расслабляют мочеточник;
- спазмолитики (дротаверин);
- физическая активность (прыжки, ходьба).
Если камень более 6–8 мм, имеет острые края, стоит на месте 3–4 недель, вызывает гидронефроз (расширение лоханки) или почечную колику, не поддающуюся купированию, — самостоятельное отхождение маловероятно и опасно. Показано дробление:
- ДЛТ (дистанционная литотрипсия) — дробление ударной волной без разрезов;
- Уретеролитотрипсия — эндоскопическое дробление камня в мочеточнике;
- Перкутанная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) — через прокол в почке для крупных камней.
«Растворить» можно только уратные камни (из мочевой кислоты) с помощью цитратных смесей (блемарен, уралит) под контролем рН мочи. Оксалаты, фосфаты, цистиновые камни растворению не поддаются.
Учащенное мочеиспускание: как отличить цистит от гиперактивного мочевого пузыря?
Это принципиально разные состояния с разным лечением.
Цистит (воспаление мочевого пузыря) :
- Начинается остро, часто после переохлаждения, смены партнера;
- Резь и боль при мочеиспускании (дизурия);
- Моча может быть мутной, с кровью (гематурия);
- Позывы частые, но порции мочи маленькие, болезненные;
- В анализе мочи: лейкоциты, бактерии, нитриты, эритроциты.
Лечение: антибиотики (после посева), уросептики, обильное питье.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) :
- Развивается постепенно, часто у женщин после менопаузы и мужчин с аденомой простаты;
- Внезапные, «императивные» позывы (терпеть невозможно);
- Мочеиспускание частое (более 8 раз в сутки, более 2 раз за ночь), но боли нет;
- Порции мочи могут быть обычными или большими;
- Анализ мочи — чистый.
Лечение: препараты, расслабляющие детрузор (мирабегрон, солифенацин), тренировки мочевого пузыря (график мочеиспусканий), физиотерапия (ТОС терапия).
Диагноз ставит уролог на основании дневника мочеиспусканий и исключения инфекции.
Как часто нужно сдавать анализ на ПСА мужчинам после 50 лет?
ПСА (простатспецифический антиген) — скрининговый тест на рак предстательной железы. Мужчинам после 50 лет (а при отягощенной наследственности — рак простаты у отца или брата — с 40–45 лет) рекомендуется сдавать ПСА 1 раз в год вместе с пальцевым ректальным исследованием. Важно:
- — Сдавать до любых манипуляций на простате (массаж, биопсия, даже длительная езда на велосипеде могут повысить ПСА на несколько дней);
- — За 2–3 дня исключить половые контакты;
- — Кровь сдается натощак или не ранее чем через 3–4 часа после еды.
Повышенный ПСА ( 4 нг/мл) — не приговор, это повод для дополнительного обследования (МРТ предстательной железы, прицельная биопсия). Динамика важнее однократного значения. В клинике «Солнечная» (Краснодар) урологи проводят полную диагностику заболеваний простаты.
Простатит: можно ли вылечить полностью или он переходит в хроническую форму?
Все зависит от того, как быстро начато лечение и какой это простатит.
- Острый бактериальный простатит (внезапное начало: высокая температура, озноб, резкая боль в промежности, задержка мочи) при своевременном назначении антибиотиков (на 2–4 недели) и адекватной терапии излечивается полностью. Без лечения или при недолечивании переходит в хронический.
- Хронический бактериальный простатит— это уже волнообразное течение: периоды обострений (боль, дискомфорт, учащенное мочеиспускание) сменяются ремиссиями. Полностью «убрать» бактерию из железы сложно из-за плохого проникновения антибиотиков через гемато-простатический барьер. Но можно достичь стойкой ремиссии (годами без симптомов) с помощью длительных курсов антибиотиков, альфа-блокаторов, физиотерапии и нормализации образа жизни.
- Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли)— это не инфекция, а комплекс причин (мышечный спазм, неврогенное воспаление, застой). Лечат его без антибиотиков: альфа-блокаторы, миорелаксанты, физиотерапия, массаж простаты, работа с урологом и неврологом.
