Ишемическая болезнь сердца — это поражение миокарда, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы, чаще всего вследствие атеросклероза коронарных артерий. Основная причина смерти и инвалидизации в мире (более 9 млн смертей в год). Включает стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную сердечную смерть, постинфарктный кардиосклероз.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды и классификация
По клинической форме:
- Внезапная сердечная смерть(остановка кровообращения, предположительно аритмическая).
- Стенокардия:
- Стабильная стенокардия напряжения (I-IV функциональный класс).
- Нестабильная стенокардия (пограничное состояние между стабильной и инфарктом).
- Вазоспастическая (стенокардия Принцметала).
- Инфаркт миокарда:
- С подъемом сегмента ST (STEMI) — трансмуральный, требует экстренной реперфузии.
- Без подъема ST (NSTEMI) — субэндокардиальный.
- Постинфарктный кардиосклероз(рубцовые изменения миокарда).
- Хроническая ишемическая болезнь сердца(стабильные формы, включая дисфункцию ЛЖ).
По стабильности:
- Острая коронарная патология (ОКС): НС, STEMI, NSTEMI.
- Хроническая коронарная патология (ХКП): стабильная стенокардия, безболевая ишемия, постинфарктный кардиосклероз.
Стенокардия напряжения (функциональные классы по Canadian Cardiovascular Society):
- I ФК: приступ возникает только при интенсивной, быстрой или длительной нагрузке.
- II ФК: легкое ограничение — при быстрой ходьбе более 2 кварталов, подъеме > 1 этажа.
- III ФК: выраженное ограничение — при ходьбе 1-2 квартала, подъеме на 1 этаж в обычном темпе.
- IV ФК: невозможность выполнять любую нагрузку без дискомфорта, возможны приступы в покое.
Причины и факторы риска
Основная причина: атеросклероз коронарных артерий (стенозирующий ≥50% диаметра). Атеросклеротическая бляшка может осложниться разрывом, тромбозом → ОКС.
Факторы риска:
- Немодифицируемые:возраст (мужчины ≥45 лет, женщины ≥55 лет), мужской пол, наследственность (ИБС у родственников 1-й степени до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин).
- Модифицируемые:курение, дислипидемия (ЛПНП > 1,8 ммоль/л (оптимально), > 3,0 — высокий риск), артериальная гипертония (АД > 140/90 мм рт.ст.), сахарный диабет (эквивалент ИБС), ожирение (особенно абдоминальное), низкая физическая активность, стресс, алкоголь (тяжелый), несбалансированное питание.
Триггеры приступа: физическая нагрузка (ходьба, подъем), эмоциональный стресс, холодный ветер, обильная еда, курение.
Симптомы и признаки
Стабильная стенокардия:
- Типичный приступ: давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Длительность: 2-5 минут (до 15 минут). Провоцируется нагрузкой/стрессом, купируется нитроглицерином или прекращением нагрузки. Легче сидя/стоя, не меняется при перемене позы.
- Эквиваленты стенокардии: одышка (нехватка воздуха), чувство жжения в груди, потливость без болей, особенно у пожилых, женщин, диабетиков («немая ишемия»).
Нестабильная стенокардия / инфаркт миокарда:
- Изменение привычной стенокардии: участились приступы, стали тяжелее, возникают при меньшей нагрузке или в покое, не снимаются нитроглицерином, длятся более 15-20 мин.
- Сопровождается: резкая слабость, страх смерти, холодный липкий пот, тошнота/рвота (чаще при нижнем инфаркте), одышка, возможна потеря сознания (кардиогенный шок или тяжелые аритмии).
Безболевая ишемия:
- Обнаруживается случайно на ЭКГ/холтере у пациентов с сахарным диабетом, пожилых; прогноз хуже.
Современная диагностика в «Клинике Солнечная»
ЭКГ в 12 отведениях:
- В покое — может быть нормальной даже при выраженном стенозе.
- При стенокардии: депрессия ST ≥1 мм, инверсия T.
- При инфаркте: элевация ST (STEMI), патологический зубец Q.
- При холтеровском мониторировании — эпизоды безболевой ишемии.
Нагрузочные тесты (для диагностики стенокардии):
- Тредмил-тест (беговая дорожка) или велоэргометрия с контролем ЭКГ: появление депрессии ST ≥1 мм на высоте нагрузки, боль, падение АД — критерии положительной пробы.
- ЭхоКГ с нагрузкой (стресс-ЭхоКГ) — более чувствительна, чем просто ЭКГ; видна зона гипокинеза миокарда при ишемии.
- Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с таллием/технецием) при атипичных изменениях ЭКГ.
Коронарография (коронароангиография, КАГ):
- «Золотой стандарт». Прямая визуализация коронарных артерий, точная локализация и степень стеноза. Проводится по показаниям (высокий риск по нагрузочным тестам, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). Обязательна перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или АКШ.
Дополнительные исследования:
- Эхокардиография (Эхо-КГ) — оценка глобальной и регионарной сократимости, фракции выброса (ФВ ЛЖ), размера полостей.
- КТ-коронарография (мультиспиральная КТ с контрастом) — высокая чувствительность для исключения атеросклероза (отрицательная предсказательная ценность 95-99%), но не заменяет КАГ при стенозах высокой степени.
Лабораторные:
- Кардиоспецифичные тропонины I или T (при ОКС — повышение через 2-4 часа, пик 12-24 часа).
- МВ-фракция КФК, ЛДГ (менее специфичны).
- Липидный профиль: ЛПНП, ЛПВП, ТГ, липопротеин(а).
- Глюкоза, HbA1c, креатинин + СКФ.
Методы лечения и клинические рекомендации
Стабильная стенокардия:
- Антиангинальная терапия (уменьшает симптомы):
- Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) — 1-я линия (снижают ЧСС, уменьшают О2 потребление).
- Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, амлодипин) — при непереносимости бета-блокаторов.
- Нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык) — для купирования приступа.
- Нитраты длительного действия (изосорбида мононитрат, ретард) — профилактика приступов.
- Ивабрадин (Кораксан) — чисто брадикардическое действие (при непереносимости бета-блокаторов и синусовом ритме).
- Ранолазин — метаболическая терапия (дополнительная линия).
- Антитромбоцитарные/антикоагулянты:
- Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 75-100 мг) пожизненно всем с ИБС.
- Клопидогрел (75 мг) добавляется на 6-12 мес после ЧКВ со стентированием, у некоторых пациентов с высоким риском.
- Базисная вторичная профилактика:
- Статины (аторвастатин, розувастатин) до целевого ЛПНП < 1,4 ммоль/л (очень высокий риск) или < 1,8 ммоль/л.
- Ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл) у пациентов с сахарным диабетом, ХСН, ФВ <40%.
- Контроль АД (цель <130/80 мм рт. ст.), глюкозы.
Реваскуляризация миокарда (при рефрактерной стенокардии III-IV ФК, поражении основного ствола левой коронарной артерии, многососудистом поражении):
- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ — стентирование):предпочтительно при одно- или двухсосудистом поражении. Стенты с лекарственным покрытием (эверолимус, сиролимус) + ДАТ (двойная антитромбоцитарная терапия) 6-12 мес.
- Аортокоронарное шунтирование (АКШ):предпочтительно при стволе левой КА, многососудистом поражении (≥3 сосудов), сахарном диабете, низкой ФВ.
Острый коронарный синдром (STEMI, NSTEMI):
- Экстренная реперфузия:
- ЧКВ со стентированием (в течение 90-120 мин от первого контакта) — золотой стандарт.
- Тромболизис (при отсутствии возможности ЧКВ в нужные сроки): тенектеплаза, альтеплаза + гепарин.
- Медикаментозно: двойная антитромбоцитарная терапия (Аспирин + клопидогрел/тикагрелор), антикоагулянты (гепарин, эноксапарин), бета-блокаторы внутривенно (при отсутствии противопоказаний), статины (высокая доза — аторвастатин 80 мг), иАПФ/БРА.
Профилактика
Первичная (у здоровых):
- Здоровое питание (средиземноморская диета — овощи, фрукты, рыба, оливковое масло, цельнозерновые), ограничение насыщенных жиров, сахара, соли.
- Физическая активность (150-300 мин умеренной нагрузки в неделю).
- Отказ от курения.
- Контроль веса (ИМТ < 25), окружности талии (<94/80 см).
- Контроль АД, холестерина, глюкозы.
Вторичная (у пациентов с ИБС):
- Пожизненный прием аспирина, статинов.
- Целевой ЛПНП < 1,4 ммоль/л (или снижение на ≥50% от исходного).
- Кардиореабилитация (физические тренировки под контролем, обучение).
Врачи, которые лечат ИБС в нашей клинике
В клинике «Солнечная» работают кардиологи, интервенционные кардиологи и сердечно-сосудистые хирурги. Мы проводим полную диагностику ИБС: нагрузочные пробы (тредмил и стресс-ЭхоКГ), коронарографию с последующим стентированием (ЧКВ). Выполняем плановые и экстренные вмешательства при инфаркте миокарда (24/7). Наши кардиологи подбирают длительную терапию (бета-блокаторы, статины, двойную антитромбоцитарную терапию) и осуществляют кардиореабилитацию. При сложном многососудистом поражении проводим аортокоронарное шунтирование (АКШ) в сотрудничестве с кардиохирургическим отделением.
Стаж с 2007 г.
Стаж с 2001 г.
Стаж с 2005 г.
Стаж с 2012 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Можно ли принимать статины всю жизнь, и не опасно ли это для печени?
Статины — препараты, снижающие холестерин, — это основа вторичной профилактики инфарктов и инсультов. Для пациентов с уже перенесенными сосудистыми катастрофами или с очень высоким риском (сахарный диабет + гипертония + курение) прием статинов пожизненный. Страх «посадить печень» преувеличен. Современные статины (розувастатин, аторвастатин) в терапевтических дозах редко вызывают серьезные осложнения. Раз в 3–6 месяцев контролируют печеночные ферменты (АЛТ, АСТ). Если они повышаются незначительно — это не повод отменять препарат. Польза от стабилизации бляшки в сосуде (предотвращение инфаркта) многократно превышает минимальные риски. Отменять статины самостоятельно нельзя — это грозит «рикошетным» скачком холестерина и сосудистыми катастрофами.
Как правильно контролировать артериальное давление в домашних условиях?
Правильное измерение — это 90% точности диагноза. Ошибки многих: мерить «на бегу», после чашки кофе или с напряженной рукой. Алгоритм:
-
Используйте плечевой тонометр (запястные часто врут). Механический точнее, но автоматический удобнее, если периодически сверять с механическим.
-
Измеряйте сидя, опираясь на спинку стула, ноги не скрещены, рука на уровне сердца (лежит на столе).
-
За 30 минут не курить, не пить кофе, не нервничать. Перед измерением посидеть спокойно 5 минут.
-
Измеряйте 2 раза в день: утром (после туалета, до еды и лекарств) и вечером (перед ужином).
-
Записывайте в дневник: давление + пульс + время. Не делайте выводы по одному высокому значению — важны средние цифры за неделю.
Что лучше для диагностики: ЭКГ, Холтер или УЗИ сердца?
Эти методы не конкурируют, а дополняют друг друга. У каждого своя задача:
-
ЭКГ - «моментальный снимок». Показывает ритм, признаки ишемии (кислородного голодания) в тот самый момент, когда вы лежите. Идеально для скрининга.
-
Холтер (суточное мониторирование) — «видеозапись» работы сердца за 24–48 часов. Позволяет поймать редкие аритмии, эпизоды безболевой ишемии (во сне, при стрессе), оценить пульс в движении.
-
ЭхоКГ (УЗИ сердца) — смотрит анатомию: клапаны, стенки, размеры камер, сократимость (фракцию выброса). Незаменимо при пороках, гипертонии, после инфарктов. Что назначить — решает кардиолог. Часто требуется комплекс: ЭКГ + ЭхоКГ + Холтер для полной картины.
Какие жалобы требуют немедленного вызова скорой, а с какими можно планово прийти к кардиологу?
Немедленно вызывайте скорую (103) при:
-
давящей, жгучей боли за грудиной, которая длится более 15 минут и не снимается нитроглицерином (инфаркт);
-
внезапной резкой одышке в покое, особенно с чувством нехватки воздуха;
-
сильном сердцебиении с головокружением, потемнением в глазах, потерей сознания (опасные аритмии);
-
резкой слабости с холодным потом и падением давления. С этими симптомами медлить нельзя — каждая минута на счету. Планово к кардиологу можно прийти с:
-
«перебоями» в работе сердца, которые проходят самостоятельно;
-
отеками ног к вечеру;
-
одышкой при привычной нагрузке (подъем на 2-й этаж);
-
давлением выше 140/90, если оно не сопровождается резким ухудшением самочувствия. В клинике «Солнечная» (Краснодар) кардиолог проведет обследование и назначит лечение.
