Гипотиреоз — это клинический синдром, вызванный стойким недостатком гормонов щитовидной железы (тироксина Т4 и трийодтиронина Т3) в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Это одно из самых распространенных эндокринных заболеваний: в популяции гипотиреоз встречается у 3-5% населения, а среди женщин старше 60 лет — у 10-15%. Заболевание приводит к замедлению всех обменных процессов в организме и требует пожизненной заместительной терапии.
Гипотиреоз
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды (классификация)
Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения, степени тяжести и времени возникновения.
По уровню поражения (патогенезу):
-
Первичный (тиреогенный) гипотиреоз — наиболее частая форма (95-98% случаев). Связан с поражением самой щитовидной железы. Причины:
-
Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)
-
Последствия лечения тиреотоксикоза (радиойодтерапия, тиреостатики)
-
Операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия)
-
Врожденные аномалии развития щитовидной железы (аплазия, гипоплазия)
-
Дефицит йода (эндемический зоб)
-
Медикаментозный (амиодарон, литий, интерферон)
-
-
Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз — связан с недостаточной выработкой тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. Причины:
-
Опухоли гипофиза (аденомы, краниофарингиомы)
-
Операции на гипофизе
-
Лучевая терапия области гипофиза
-
Инфаркт гипофиза (синдром Шихана)
-
Инфильтративные заболевания (саркоидоз, гемохроматоз)
-
-
Третичный (гипоталамический) гипотиреоз — связан с нарушением выработки тиреолиберина (ТРГ) гипоталамусом. Встречается крайне редко.
-
Периферический (тканевой) гипотиреоз — обусловлен нарушением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам или их транспорта (синдром резистентности к тиреоидным гормонам). Редкая наследственная патология.
По степени тяжести:
-
Субклинический (латентный) гипотиреоз — уровень ТТГ повышен, уровень свободного Т4 (св.Т4) в пределах нормы. Клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены.
-
Манифестный гипотиреоз — уровень ТТГ повышен, уровень св.Т4 снижен. Имеются клинические симптомы.
-
Тяжелый (осложненный) гипотиреоз — выраженная клиническая картина с развитием осложнений (микседема, микседематозная кома, полисерозит).
По времени возникновения:
-
Врожденный гипотиреоз — обусловлен аномалиями развития щитовидной железы, нарушениями синтеза тиреоидных гормонов. При отсутствии лечения приводит к кретинизму (тяжелой умственной отсталости).
-
Приобретенный гипотиреоз — развивается в течение жизни под влиянием различных факторов.
Причины и факторы риска
Основной причиной первичного гипотиреоза является аутоиммунное поражение щитовидной железы.
Основные причины:
-
Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — наиболее частая причина (80-90% случаев). Иммунная система вырабатывает антитела к ткани щитовидной железы (антитела к тиреопероксидазе — АТ-ТПО, антитела к тиреоглобулину — АТ-ТГ), что приводит к хроническому воспалению и постепенному разрушению железы.
-
Операции на щитовидной железе — удаление части или всей железы (тиреоидэктомия) приводит к развитию гипотиреоза.
-
Радиойодтерапия — лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом разрушает ткань щитовидной железы.
-
Прием тиреостатиков (мерказолил, пропилтиоурацил) — угнетает синтез тиреоидных гормонов.
-
Дефицит йода — в эндемических районах (недостаточное поступление йода с пищей и водой).
-
Медикаментозный гипотиреоз — вызванный приемом амиодарона, лития, интерферона, сульфаниламидов.
Факторы риска:
-
Женский пол (женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин)
-
Возраст старше 40-50 лет
-
Наличие аутоиммунных заболеваний в анамнезе (ревматоидный артрит, сахарный диабет 1 типа, витилиго)
-
Наличие гипотиреоза у близких родственников
-
Перенесенные операции или облучение области шеи
Симптомы и признаки
Симптомы гипотиреоза развиваются постепенно, часто годами, и могут быть ошибочно приняты за проявления других заболеваний или возрастные изменения. Выраженность симптомов зависит от степени дефицита гормонов.
Обменные нарушения:
-
Замедление обмена веществ, зябкость, непереносимость холода
-
Снижение температуры тела
-
Прибавка массы тела (при сниженном аппетите)
-
Повышение уровня холестерина и триглицеридов
Нервная система:
-
Слабость, быстрая утомляемость, сонливость
-
Замедленность речи и движений, брадипсихия (замедленное мышление)
-
Снижение памяти, внимания, концентрации
-
Депрессия, апатия, раздражительность
-
Снижение слуха, шум в ушах
Кожа и ее придатки:
-
Сухость, шелушение, бледность кожи (микседематозный отек)
-
Отечность лица (маскообразное лицо), конечностей (микседема)
-
Ломкость, истончение, выпадение волос (алопеция)
-
Истончение, ломкость ногтей
-
Выпадение наружной трети бровей (симптом Гертоги)
Сердечно-сосудистая система:
-
Замедление пульса (брадикардия)
-
Повышение артериального давления (диастолического)
-
Одышка при физической нагрузке
-
При длительном течении — «микседематозное сердце» (расширение границ сердца, накопление жидкости в перикарде)
Пищеварительная система:
-
Снижение аппетита
-
Запоры, метеоризм
-
Тошнота
-
Увеличение печени (гепатомегалия)
Опорно-двигательный аппарат:
-
Мышечная слабость, мышечные боли (миалгии)
-
Скованность, боли в суставах (артралгии)
-
Замедление сухожильных рефлексов
Репродуктивная система:
-
У женщин: нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), бесплодие, галакторея
-
У мужчин: снижение либидо, эректильная дисфункция
-
У пациентов обоего пола: снижение фертильности
Другие проявления:
-
Осиплость голоса (из-за отека голосовых связок)
-
Затруднение носового дыхания (отек слизистой носа)
-
Микседематозная кома (тяжелое осложнение) — развивается при длительной декомпенсации, провоцируется охлаждением, инфекциями, травмами. Симптомы: гипотермия, брадикардия, гиповентиляция, нарушение сознания, гипонатриемия.
Диагностика
Диагноз гипотиреоза устанавливается на основании лабораторных исследований и клинической картины. Скрининг на гипотиреоз рекомендуется всем женщинам старше 40 лет, а также при планировании беременности.
-
Лабораторная диагностика:
-
Тиреотропный гормон (ТТГ) — наиболее чувствительный маркер функции щитовидной железы:
-
Норма: 0,4-4,0 мЕд/л
-
Повышение ТТГ — первый и самый ранний признак гипотиреоза
-
Субклинический гипотиреоз: ТТГ > 4,0 мЕд/л, св.Т4 в норме
-
Манифестный гипотиреоз: ТТГ > 4,0 мЕд/л, св.Т4 < 11 пмоль/л
-
-
Свободный тироксин (св.Т4) — снижение уровня подтверждает манифестный гипотиреоз
-
Свободный трийодтиронин (св.Т3) — снижается при тяжелом течении, менее информативен для диагностики
-
Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) — повышены при аутоиммунном тиреоидите (причина первичного гипотиреоза)
-
-
Инструментальная диагностика:
-
УЗИ щитовидной железы — позволяет оценить объем, структуру, наличие узлов. При аутоиммунном тиреоидите характерно снижение эхогенности, неоднородность структуры, иногда — псевдоузлы
-
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — проводится при наличии узлов > 1 см для исключения злокачественного процесса
-
-
Оценка осложнений (при манифестном гипотиреозе):
-
Биохимический анализ крови — повышение холестерина, триглицеридов, КФК, АЛТ, АСТ
-
ЭКГ — брадикардия, низкий вольтаж зубцов
-
Эхокардиография — при подозрении на выпот в перикарде
-
-
Скрининг новорожденных:
Во всех странах проводится неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз (определение ТТГ на 4-5 день жизни). Ранняя диагностика позволяет предотвратить тяжелую умственную отсталость (кретинизм).
Методы лечения и клинические рекомендации
Лечение гипотиреоза — заместительная гормональная терапия. Основная цель — достижение эутиреоза (нормального уровня ТТГ) и устранение клинических симптомов.
1. Заместительная терапия левотироксином натрия
Препараты:
-
Левотироксин натрия (L-тироксин, Эутирокс) — синтетический аналог тироксина (Т4). В организме он частично превращается в активный Т3.
Дозирование:
-
Начальная доза: 25-50 мкг/сут (у молодых пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний)
-
Поддерживающая доза: 1,6-1,8 мкг/кг массы тела (в среднем 75-150 мкг/сут)
-
У пациентов с ишемической болезнью сердца, пожилых — лечение начинают с 12,5-25 мкг/сут с постепенным повышением дозы каждые 2-4 недели
Правила приема:
-
Принимать натощак, за 30-60 минут до завтрака
-
Запивать водой, не разжевывать
-
Не принимать одновременно с кальцием, железом, антацидами (интервал не менее 4 часов)
Контроль эффективности:
-
Уровень ТТГ определяют через 6-8 недель после начала лечения или изменения дозы
-
После достижения стабильной дозы — 1 раз в 6-12 месяцев
-
Целевой уровень ТТГ:
-
У большинства пациентов: 0,4-4,0 мЕд/л
-
При планировании беременности и во время беременности: < 2,5 мЕд/л
-
При раке щитовидной железы: 0,1-0,5 мЕд/л (супрессивная терапия)
-
2. Лечение субклинического гипотиреоза
-
Назначается при уровне ТТГ > 10 мЕд/л (независимо от наличия симптомов)
-
При ТТГ 4-10 мЕд/л: решение о лечении принимается индивидуально (учитываются симптомы, уровень антител, планирование беременности)
3. Лечение гипотиреоза во время беременности
-
Уровень ТТГ должен быть < 2,5 мЕд/л
-
Доза левотироксина у беременных увеличивается на 25-50% сразу после наступления беременности
-
Контроль ТТГ каждые 4-6 недель во время беременности
4. Лечение микседематозной комы (экстренная ситуация!)
-
Высокие дозы левотироксина внутривенно
-
Коррекция гипотермии, гипонатриемии, гипогликемии
-
Глюкокортикостероиды (гидрокортизон) для профилактики надпочечниковой недостаточности
-
Лечение в отделении реанимации
Клинические рекомендации:
-
Заместительная терапия гипотиреоза — пожизненная. Отмена препарата недопустима (за исключением редких случаев транзиторного гипотиреоза после тиреоидита)
-
Недостаточная доза левотироксина приводит к сохранению симптомов и риску осложнений
-
Избыточная доза (ятрогенный тиреотоксикоз) опасна развитием аритмий, остеопороза, особенно у пожилых
-
Пациенты должны быть обучены правильному приему препарата и необходимости регулярного контроля ТТГ
-
Прием левотироксина не требует коррекции диеты (при адекватном восполнении йододефицита)
Профилактика
Специфической профилактики первичного гипотиреоза не существует, но можно снизить риск его развития и предотвратить осложнения.
Первичная профилактика (предотвращение заболевания):
-
Йодная профилактика в эндемических районах (использование йодированной соли, продуктов, богатых йодом)
-
Своевременное лечение аутоиммунного тиреоидита (при значительном повышении антител)
-
Контроль функции щитовидной железы при приеме препаратов, влияющих на тиреоидный статус (амиодарон, литий)
-
Скрининг на гипотиреоз у женщин, планирующих беременность
Вторичная профилактика (предотвращение прогрессирования):
-
Регулярный прием левотироксина в адекватной дозе
-
Регулярный контроль ТТГ (1 раз в 6-12 месяцев)
-
Недопустимость самостоятельной отмены или изменения дозы препарата
-
Информирование врачей (любых специальностей) о приеме левотироксина
Профилактика осложнений:
-
Контроль уровня холестерина
-
Мониторинг сердечно-сосудистого статуса у пожилых пациентов
-
Предотвращение переохлаждения, стрессов, инфекций (факторов, провоцирующих декомпенсацию)
Врачи, которые лечат гипотиреоз в нашей клинике
Эндокринология в клинике «Солнечная» — это отделение, где опытные врачи-эндокринологи занимаются диагностикой и лечением всех форм гипотиреоза у взрослых и детей. Наши специалисты имеют многолетний опыт ведения пациентов с этим распространенным заболеванием, владеют всеми современными методами диагностики и лечения.
Мы проводим полное обследование, включающее определение уровня ТТГ, свободных фракций тиреоидных гормонов, антител к щитовидной железе, УЗИ щитовидной железы. Наши врачи индивидуально подбирают дозу левотироксина, учитывая возраст, массу тела, наличие сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия).
Стаж с 1991 г.
Стаж с 2011 г.
7 лет
Стаж с 2005 г.
Стаж с 1983 г.
Стаж с 1996 г.
Стаж с 2009 г.
Стаж с 2019 г.
Диагностика и лечение остеопороза в Клинике Солнечная
Команда клиники «Солнечная» сопровождает пациента на всех этапах — от первичной диагностики до длительного наблюдения, помогая достичь полной компенсации заболевания и сохранить высокое качество жизни. Мы объясняем сложные медицинские вопросы доступным языком, обучаем правильному приему препарата и необходимости регулярного контроля. Особое внимание уделяется ведению пациентов с гипотиреозом при планировании и во время беременности.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как отличить хроническую усталость от гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы)?
Хроническая усталость — симптом, а гипотиреоз — конкретное заболевание. Отличия:
Гипотиреоз (кроме усталости):
— Зябкость (постоянно мерзнет, даже в тепле);
— Набор веса при сниженном аппетите (или без его повышения);
— Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос;
— Запоры (замедление перистальтики);
— Брадикардия (пульс < 60 в покое);
— Отечность лица (микседема), одутловатость;
— Депрессивность, замедленность мышления и речи;
— Нарушение менструального цикла у женщин.
Хроническая усталость (синдром) :
— Усталость длится > 6 месяцев, не проходит после отдыха;
— Сопровождается мышечными болями, нарушением сна (неосвежающий сон);
— Часто триггер — перенесенная вирусная инфекция;
— Нет специфических физикальных признаков (сухости кожи, отеков, брадикардии);
— Гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4) — в норме.
Простой скрининг: анализ на ТТГ (тиреотропный гормон). При гипотиреозе ТТГ повышен (> 4,0–4,5 мМЕ/л). Если ТТГ в норме — причина не в щитовидной железе, и нужно искать другие причины (дефицит железа/В12/витамина D, апноэ сна, фибромиалгия, депрессия).
Лишний вес: с чего начать обследование — с диетолога или эндокринолога?
Лучший путь — начать с эндокринолога, чтобы исключить гормональные причины ожирения, которые не лечатся одной диетой. Эндокринолог назначает минимальный гормональный скрининг:
— ТТГ, св. Т4 — функция щитовидной железы (гипотиреоз снижает обмен веществ);— Инсулин, глюкоза, HOMA-IR — инсулинорезистентность (предиабет, метаболический синдром);
— Кортизол — исключить гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга);
— Пролактин, тестостерон (у мужчин), половые гормоны (у женщин) — исключить гипогонадизм, гиперпролактинемию, СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
— Лептин (по показаниям) — оценка чувствительности к гормону насыщения.
Если гормональный профиль в норме — причина в алиментарном (пищевом) ожирении, нарушении пищевого поведения, гиподинамии. Тогда подключается диетолог, который разрабатывает план питания с дефицитом калорий, а также психолог (при РПП). В клинике «Солнечная» работает мультидисциплинарная команда.
Сахарный диабет: можно ли держать сахар в норме только диетой?
Это зависит от типа диабета и стадии.
— Диабет 1 типа (инсулинозависимый): диета важна, но без инсулина обойтись невозможно, так как поджелудочная железа не вырабатывает собственный инсулин.
— Диабет 2 типа (инсулиннезависимый): на ранних стадиях, когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) < 7,5–8% и нет осложнений, можно попытаться достичь компенсации только диетой и физической нагрузкой. Диета подразумевает строгий контроль углеводов (предпочтительно с подсчетом хлебных единиц), исключение «быстрых» сахаров, снижение веса на 5–10% от исходного. Если через 3 месяца строгого соблюдения диеты и нормализации веса уровень глюкозы и HbA1c не приходят в цель (< 6,5–7,0%), необходимо добавлять сахароснижающие препараты (метформин, другие). Длительное удержание нормального сахара только диетой возможно у небольшой части пациентов с очень ранним диабетом и высокой приверженностью лечению.
Узлы в щитовидной железе: когда достаточно наблюдения, а когда требуется биопсия?
Узлы щитовидной железы встречаются у 30–50% взрослых, и подавляющее большинство (более 90–95%) — доброкачественные. Наблюдение (УЗИ раз в год) показано, если:
— узел маленький (< 1–1,5 см);
— имеет четкие ровные контуры;
— по шкале TI-RADS (классификация УЗИ) относится к категориям низкого риска (TI-RADS 2–3);
— не растет (увеличение < 20% в диаметре за год).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) необходима, если:
— узел > 1 см и имеет подозрительные признаки: гипоэхогенность, неровные края, микрокальцинаты, вертикальный рост (выше ширины);
— TI-RADS 4 (умеренный риск) и выше;
— узел быстро растет;
— есть отягощенная наследственность (медуллярный рак) или облучение шеи в анамнезе;
— узел вызывает симптомы (сдавление трахеи, осиплость голоса).
ТАБ проводится под УЗИ-навигацией, что обеспечивает точность. В клинике «Солнечная» (Краснодар) эндокринологи и врачи УЗИ работают в связке.
