Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) — это тяжёлое, жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета, характеризующееся выраженной гипергликемией (глюкоза > 30–40 ммоль/л), гиперосмолярностью плазмы (> 320 мОсм/кг) и глубоким обезвоживанием, без значительного кетоацидоза (pH > 7,3, бикарбонаты > 15 ммоль/л, отсутствие кетоновых тел в моче). Частота встречаемости — 1–2 случая на 1000 пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Чаще развивается у пожилых пациентов (> 60 лет) с сахарным диабетом 2 типа, но может встречаться и при 1 типе. Основной механизм: снижение чувствительности к инсулину, повышение продукции глюкозы печенью и поступление глюкозы из кишечника → гипергликемия → осмотический диурез → потеря воды и электролитов → дегидратация → гиперосмоляльность → повреждение клеток мозга. Клинически проявляется сильной жаждой, полиурией, слабостью, нарушениями сознания (сонливость, спутанность, кома). Лечение: регидратация (внутривенное введение жидкости), инсулинотерапия, коррекция электролитных нарушений (калий, фосфаты), лечение основного заболевания. Летальность при ГГС составляет 10–30%, особенно при позднем обращении.
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
Краткое описание
Классификация гипергликемических состояний
ГГС классифицируется по тяжести, клиническим проявлениям и наличию осложнений.
По наличию диабетического кетоацидоза (ДКА):
- ГГС без кетоацидоза (классический вариант) — pH > 7,3, бикарбонаты > 15 ммоль/л, кетоновые тела в моче — отрицательно или слабоположительные (≤ 2+).
- Смешанное состояние — сочетание ГГС и ДКА (pH 7,1–7,3, умеренный ацидоз).
По степени тяжести:
- Лёгкая (глюкоза > 30 ммоль/л, осмоляльность 320–330 мОсм/кг) — сознание ясное или нарушено минимально.
- Средняя (глюкоза > 35 ммоль/л, осмоляльность 330–350 мОсм/кг) — сонливость, спутанность сознания.
- Тяжёлая (глюкоза > 40 ммоль/л, осмоляльность > 350 мОсм/кг) — кома, судороги, олигурия.
По наличию осложнений:
- Неосложненная.
- Осложненная: отек мозга, острая почечная недостаточность, сепсис, тромбоз (инсульт, инфаркт, ТЭЛА).
Классификация помогает определить объем и скорость проведения инфузионной и инсулиновой терапии.
Причины и факторы риска
Основная причина ГГС — относительный дефицит инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Основные причины и факторы риска:
- Инфекции (пневмония, инфекция мочевыводящих путей, сепсис) — наиболее частая причина (40–60%).
- Острые сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт).
- Нарушения питания (переедание углеводов, недостаточное потребление воды).
- Неадекватная терапия диабета (пропуск инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов, неправильный расчет дозы).
- Применение препаратов, способствующих гипергликемии: глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики, бета-адреномиметики, антипсихотики (клозапин, оланзапин), ингибиторы протеаз.
- Оперативные вмешательства, травмы, ожоги.
- Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, панкреонекроз).
- Возраст старше 60 лет.
- Нарушения водного баланса (обезвоживание вследствие рвоты, диареи, недостаточного питья).
- Сахарный диабет 2 типа в анамнезе.
- Недостаточная компенсация диабета (HbA1c > 9%).
Понимание причин и факторов риска позволяет своевременно скорригировать терапию и предотвратить ГГС.
Симптомы и признаки
Клиническая картина ГГС развивается постепенно (в течение нескольких дней или недель).
Основные симптомы:- Полиурия (частое и обильное мочеиспускание) — усиление на фоне гипергликемии.
- Полидипсия (сильная жажда) — постоянное чувство сухости во рту.
- Слабость, сонливость, апатия.
- Потеря веса (вследствие дегидратации).
- Сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи.
- Тахикардия, гипотензия, ортостатический коллапс.
- Нарушение сознания: заторможенность, спутанность, галлюцинации, кома.
- При осмотре: запах ацетона отсутствует (в отличие от ДКА).
- Судороги, локальные неврологические симптомы (гемипарез, гемианопсия) — могут быть следствием гиперосмолярности и отека мозга.
- При лабораторном исследовании: глюкоза крови > 30 ммоль/л, осмоляльность > 320 мОсм/кг, pH > 7,3, бикарбонаты > 15 ммоль/л, кетоновые тела в моче отсутствуют или слабоположительные.
При появлении сильной жажды, частого мочеиспускания, слабости, спутанности сознания необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать «скорую помощь».
Диагностика
Диагностика ГГС основывается на лабораторных данных.
Лабораторные исследования:
- Глюкоза крови (капиллярная и венозная) — > 30–40 ммоль/л.
- Осмоляльность плазмы (расчетная или прямая) — > 320 мОсм/кг. Расчет: 2 × (Na + K) + глюкоза/18 + мочевина/6.
- pH (артериальной или венозной крови) — > 7,3 (при отсутствии смешанного состояния).
- Бикарбонаты (HCO₃) — > 15 ммоль/л.
- Кетоновые тела в моче и крови — отсутствуют или слабоположительные.
- Электролиты: гипернатриемия (Na > 145 ммоль/л), гиперкалиемия (при олигурии) или гипокалиемия (при диурезе).
- Мочевина, креатинин — повышение вследствие дегидратации и почечной недостаточности.
- Общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия отрицательная.
Инструментальные исследования:
- ЭКГ (для исключения ишемии).
- Рентгенография грудной клетки (при подозрении на инфекцию).
- КТ головного мозга (при подозрении на инсульт или отек мозга).
- УЗИ почек (при подозрении на обструкцию).
Дифференциальная диагностика:
- Диабетический кетоацидоз (pH < 7,3, кетоз).
- Сепсис.
- Инсульт, инфаркт.
- Лактат-ацидоз.
Диагноз устанавливается на основании гипергликемии, гиперосмолярности и отсутствия кетоацидоза.
Методы лечения и клинические рекомендации
Лечение ГГС требует немедленного начала и проводится в условиях отделения реанимации.
Основные методы лечения:
- Восполнение объема жидкости (регидратация): внутривенное введение 0,9% физиологического раствора (NaCl) — 1–2 литра в первый час, затем 3–5 литров в течение суток (со скоростью 250–500 мл/час). При гипернатриемии — переход на 0,45% NaCl. Цель: восполнить дефицит жидкости (обычно 6–10 литров).
- Инсулинотерапия: внутривенное введение короткого инсулина (0,1 Ед/кг/час) для снижения уровня глюкозы (цель — снижение на 50–70 мг/дл/час). При снижении глюкозы < 16 ммоль/л — переход на 5% раствор глюкозы с инсулином.
- Коррекция электролитных нарушений: калий (при гипокалиемии — 20–40 ммоль/л в инфузии, при нормокалиемии — 10–20 ммоль/л), фосфаты (при гипофосфатемии — 10–20 ммоль), магний (при гипомагниемии).
- Лечение основного заболевания: антибиотики (при инфекции), кардиопротекторы (при ИМ), профилактика тромбозов (гепарин).
- Мониторинг жизненных показателей (АД, пульс, диурез, глюкоза, электролиты, осмоляльность каждые 1–2 часа).
Клинические рекомендации (Российская ассоциация эндокринологов, ADA):
- Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
- Начало регидратации в течение 1 часа.
- Инсулинотерапия — коротким действием, внутривенно.
- Контроль калия (каждые 2–4 часа) для профилактики гипокалиемии.
- При почечной недостаточности — диализ (по показаниям).
- Профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин).
- При отсутствии сознания — назогастральный зонд для питания.
Своевременное и адекватное лечение значительно снижает летальность и риск осложнений.
Профилактика
Профилактика ГГС заключается в контроле диабета и своевременном лечении провоцирующих факторов.
Первичная профилактика:
- Регулярный контроль глюкозы крови (ежедневный).
- Своевременная коррекция доз инсулина или сахароснижающих препаратов.
- Соблюдение диеты с ограничением углеводов и достаточным потреблением жидкости.
- Своевременное лечение инфекций.
- Избегание провоцирующих факторов (стресс, травмы, операции).
- Обучение пациентов правилам поведения при повышении глюкозы.
Вторичная профилактика (после перенесенного ГГС):
- Коррекция сахароснижающей терапии.
- Регулярное наблюдение у эндокринолога (каждые 3 месяца).
- Контроль веса, давления, уровня липидов.
- Избегание обезвоживания.
- Своевременное лечение сопутствующих заболеваний.
Соблюдение этих мер позволяет значительно снизить риск развития ГГС.
Врачи, которые лечат гиперосмолярное гипергликемическое состояние в нашей клинике
В клинике «Солнечная» лечение ГГС осуществляют эндокринологи, терапевты и реаниматологи. После стабилизации состояния пациенты получают рекомендации по коррекции диабета и профилактике рецидивов. Записаться на прием можно через форму обратной связи или по телефону.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как отличить хроническую усталость от гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы)?
Хроническая усталость — симптом, а гипотиреоз — конкретное заболевание.
Отличия:
Гипотиреоз (кроме усталости):
- Зябкость (постоянно мерзнет, даже в тепле);
- Набор веса при сниженном аппетите (или без его повышения);
- Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос;
- Запоры (замедление перистальтики);
- Брадикардия (пульс 60 в покое);
- Отечность лица (микседема), одутловатость;
- Депрессивность, замедленность мышления и речи;
- Нарушение менструального цикла у женщин.
Хроническая усталость (синдром) :
- Усталость длится 6 месяцев, не проходит после отдыха;
- Сопровождается мышечными болями, нарушением сна (неосвежающий сон);
- Часто триггер — перенесенная вирусная инфекция;
- Нет специфических физикальных признаков (сухости кожи, отеков, брадикардии);
- Гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4) — в норме.
Простой скрининг: анализ на ТТГ (тиреотропный гормон). При гипотиреозе ТТГ повышен ( 4,0–4,5 мМЕ/л). Если ТТГ в норме — причина не в щитовидной железе, и нужно искать другие причины (дефицит железа/В12/витамина D, апноэ сна, фибромиалгия, депрессия).
Лишний вес: с чего начать обследование — с диетолога или эндокринолога?
Лучший путь — начать с эндокринолога, чтобы исключить гормональные причины ожирения, которые не лечатся одной диетой. Эндокринолог назначает минимальный гормональный скрининг:
- ТТГ, св. Т4— функция щитовидной железы (гипотиреоз снижает обмен веществ);
- Инсулин, глюкоза, HOMA-IR— инсулинорезистентность (предиабет, метаболический синдром);
- Кортизол— исключить гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга);
- Пролактин, тестостерон (у мужчин), половые гормоны (у женщин)— исключить гипогонадизм, гиперпролактинемию, СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
- Лептин(по показаниям) — оценка чувствительности к гормону насыщения.
Если гормональный профиль в норме — причина в алиментарном (пищевом) ожирении, нарушении пищевого поведения, гиподинамии. Тогда подключается диетолог, который разрабатывает план питания с дефицитом калорий, а также психолог (при РПП). В клинике «Солнечная» работает мультидисциплинарная команда.
Сахарный диабет: можно ли держать сахар в норме только диетой?
Это зависит от типа диабета и стадии.
- Диабет 1 типа(инсулинозависимый): диета важна, но без инсулина обойтись невозможно, так как поджелудочная железа не вырабатывает собственный инсулин.
- Диабет 2 типа(инсулиннезависимый): на ранних стадиях, когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 7,5–8% и нет осложнений, можно попытаться достичь компенсациитолько диетой и физической нагрузкой. Диета подразумевает строгий контроль углеводов (предпочтительно с подсчетом хлебных единиц), исключение «быстрых» сахаров, снижение веса на 5–10% от исходного. Если через 3 месяца строгого соблюдения диеты и нормализации веса уровень глюкозы и HbA1c не приходят в цель (< 6,5–7,0%), необходимо добавлять сахароснижающие препараты (метформин, другие). Длительное удержание нормального сахара только диетой возможно у небольшой части пациентов с очень ранним диабетом и высокой приверженностью лечению.
Узлы в щитовидной железе: когда достаточно наблюдения, а когда требуется биопсия?
Узлы щитовидной железы встречаются у 30–50% взрослых, и подавляющее большинство (более 90–95%) — доброкачественные. Наблюдение (УЗИ раз в год) показано, если:
- узел маленький ( 1–1,5 см);
- имеет четкие ровные контуры;
- по шкале TI-RADS (классификация УЗИ) относится к категориям низкого риска (TI-RADS 2–3);
- не растет (увеличение 20% в диаметре за год).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) необходима, если:
- узел 1 см и имеет подозрительные признаки: гипоэхогенность, неровные края, микрокальцинаты, вертикальный рост (выше ширины);
- TI-RADS 4 (умеренный риск) и выше;
- узел быстро растет;
- есть отягощенная наследственность (медуллярный рак) или облучение шеи в анамнезе;
- узел вызывает симптомы (сдавление трахеи, осиплость голоса).
ТАБ проводится под УЗИ-навигацией, что обеспечивает точность. В клинике «Солнечная» (Краснодар) эндокринологи и врачи УЗИ работают в связке.
