ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, развивающееся вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка, характеризующееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом (рефлюксом) желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, что приводит к поражению дистального отдела пищевода.
Распространенность: 10-20% населения в развитых странах, в РФ — до 40% обращений к терапевту.
ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды и классификация
По наличию эзофагита (эндоскопически):
- Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — наиболее частая форма (60-70%): симптомы есть, а при эндоскопии пищевод без эрозий.
- Эрозивная ГЭРБ (эрозивный эзофагит) по Лос-Анджелесской классификации:
- Степень А: одно или несколько эрозивных поражений длиной 5 мм, ограниченных одной складкой.
- Степень В: хотя бы одно поражение длиной 5 мм, ограниченное складкой.
- Степень С: сливающиеся эрозии, занимающие 75% окружности.
- Степень D: циркулярные поражения, занимающие ≥75% окружности.
- Пищевод Барретта — метаплазия плоского эпителия пищевода в цилиндрический (с кишечной метаплазией). Предраковое состояние (аденокарцинома пищевода). Риск 0,5% в год.
По типу рефлюктата:
- Кислотный (рН 4).
- Смешанный (желчь, панкреатические ферменты — щелочной).
По клиническим фенотипам:
- Типичный (изжога, регургитация).
- Атипичный (грудная боль, кашель, ларингит, бронхиальная астма).
- Внепищеводные проявления.
Причины и факторы риска
Основной механизм: несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) + патологические рефлюксы + снижение пищеводного клиренса + снижение резистентности слизистой.
Факторы риска:- Модифицируемые: ожирение (абдоминальное, повышает внутрибрюшное давление), беременность, курение, алкоголь, жирная/острая/жареная пища, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, переедание, еда перед сном.
- Лекарства: нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, теофиллин, бензодиазепины (все расслабляют НПС).
- Анатомические: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — ключевой фактор, ослабляет НПС.
- Медицинские: склеродермия (гипотония верхнего отдела ЖКТ), гастропарез (диабет), гиперсекреция желудочного сока (синдром Золлингера-Эллисона).
Симптомы и признаки
Эзофагеальные (типичные):
- Изжога (жжение за грудиной, часто после еды, в положении лежа, при наклоне, облегчается антацидами) — ведущий симптом (80%).
- Регургитация (срыгивание кислым или воздухом, горьким при желчном рефлюксе).
- Дисфагия (затруднение глотания) — чаще при эрозивной ГЭРБ, стриктурах, пищеводе Барретта.
- Одинофагия (боль при глотании).
- Чувство «комка» за грудиной (глобус).
- Кашель (хронический, без мокроты, ночной), бронхиальная астма (рефлюкс-индуцированная), хронический ларингит, фарингит (осиплость голоса, особенно утром), эрозии зубной эмали.
- Загрудинная боль, похожая на стенокардию (non-cardiac chest pain), но не связанная с нагрузкой.
- Дисфагия (прогрессирующая).
- Потеря веса.
- Кровотечение (мелена, рвота «кофейной гущей», анемия).
- Рвота постоянная.
Современная диагностика в «Клинике Солнечная»
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией:
- Обнаруживает эрозии, стриктуры, пищевод Барретта (подозрение при языках красной слизистой в нижней трети пищевода — биопсия из 4 квадрантов каждые 2 см по протоколу «Сиэтл» для поиска дисплазии).
- Оценивает ГПОД.
Суточная рН-импедансометрия (золотой стандарт для диагностики рефлюксов):
- Выявляет кислые (рН <4), слабокислые (4-7) и некислые рефлюксы, а также оценка ассоциации с симптомами (индекс SI, SAP).
- Применима при НЭРБ, нестандартных симптомах, перед антирефлюксной операцией.
- Манометрия пищевода:
- Измеряет давление НПС, оценивает моторику тела пищевода (ахалазия? гипомоторика?) — важна перед операцией.
Рентгеноскопия пищевода с барием:
- ГПОД, стриктуры, грыжи.
Лабораторно:
- Если подозрение на пищевод Барретта с дисплазией — гистология (наличие бокаловидных клеток = кишечная метаплазия). При наличии дисплазии низкой степени — наблюдение/абляция; высокой степени — эндоскопическая резекция.
Для внепищеводных проявлений:
- ФГДС + рН-мониторинг в комбинации с симптомами (кашель, ларингит).
Методы лечения и клинические рекомендации
Ступенчатая терапия («step-up» или «step-down»).
- Изменение образа жизни (рекомендовано всем): Не ложиться в течение 3 часов после еды. Приподнять головной конец кровати на 15-20 см (не подушки, а бруски под ножки). Исключить триггерные продукты: жирное, острое, томаты, шоколад, цитрусовые, кофе, алкоголь, мята, лук, чеснок, газировка. Снизить вес (при ожирении). Бросить курить.
- Медикаментозная терапия:
- Антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель, Ренни) — для купирования эпизодов изжоги (быстро, но кратко).
- Альгинаты (Гевискон) — образуют «плот» на поверхности желудка, эффективны при ГЭРБ (особенно ночной рефлюкс).
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — основа лечения.
- Омепразол (20 мг), эзомепразол (20-40 мг), рабепразол (20 мг), пантопразол (40 мг), лансопразол (30 мг).
- Курс: при эрозивной ГЭРБ — 4-8 недель, затем поддерживающая терапия (минимальная эффективная доза). При НЭРБ — по требованию или курсы 2-4 недели.
- Принимать за 30-60 минут до завтрака.
- Прокинетики (домперидон, итоприд) — ускоряют опорожнение желудка, усиливают тонус НПС (в комбинации с ИПП).
- Антагонисты H2-рецепторов (фамотидин, ранитидин — сейчас редко из-за примесей) — как альтернатива ИПП при НЭРБ или для ночного прорыва.
- Антирефлюксная хирургия (лапароскопическая фундопликация по Ниссену, частичная — Toupet, Dor):
- Показания: большой объем ГПОД, стойкая симптоматика при максимальной медикаментозной терапии (особенно дисфагия, регургитация), нежелание принимать пожизненно ИПП, осложнения (стриктуры, кровотечение), пищевод Барретта с дисплазией (часто в сочетании с абляцией).
- Эффективность: 80-90% контролирует симптомы, большинство пациентов прекращают ИПП.
- Эндоскопическое лечение:
- Абляция слизистой пищевода (радиочастотная — система Stretta, аргоноплазменная коагуляция) при пищеводе Барретта с дисплазией.
- Эндоскопическая резекция при раннем раке пищевода на фоне пищевода Барретта.
Профилактика
- Образ жизни: не переедать, не ложиться после еды, ограничить алкоголь/кофе/жирное/острое, не курить, снизить вес.
- При хронической потребности в ИПП — минимальные поддерживающие дозы.
- При пищеводе Барретта: ежегодная ЭГДС с биопсией.
Врачи, которые лечат ГЭРБ в нашей клинике
В клинике «Солнечная» принимают гастроэнтерологи, которые проводят полную диагностику — ЭГДС с биопсией, суточную рН-импедансометрию, манометрию пищевода.
Назначают оптимальную ИПП-терапию с контролем эффективности. При неэффективности медикаментов, ГПОД больших размеров или осложнениях (пищевод Барретта, стриктуры) проводим лапароскопическую фундопликацию под контролем манометрии.
Также проводим эндоскопическую абляцию пищевода Барретта с дисплазией.
Стаж с 1989 г.
Стаж с 2002 г.
Стаж с 2004 г.
Стаж с 1980 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным?
Как правильно сдать анализ на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), чтобы результат был достоверным? Хеликобактер — бактерия, которая может годами жить в желудке и провоцировать гастрит, язву и даже рак. Но главная проблема — ложные результаты из-за неподготовки. Чтобы анализ был точным:
- За 4 недели до исследования отменить антибиотики и препараты висмута (Де-Нол);
- За 2 недели — отказаться от ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов;
- Сдавать утром натощак.
Лучшие методы: дыхательный уреазный тест (дышите в трубочку) или анализ кала (ПЦР, антиген). Анализ крови на антитела (IgG) покажет только, встречались ли вы с бактерией раньше, но не скажет, активна ли инфекция сейчас. В клинике «Солнечная» (Краснодар) врачи всегда подробно объясняют подготовку.
В чем разница между функциональным расстройством желудка и органическим поражением?
Это принципиальная разница в подходе к лечению.
Функциональное расстройство — это когда желудок «капризничает»: болит, переполняется после пары ложек, но при осмотре (ФГДС) слизистая выглядит идеально, нет ни гастрита, ни язвы. Причина — нарушение моторики, чувствительности нервов, стресс.
Лечат спазмолитиками, прокинетиками, нормализацией режима. Органическое поражение — это когда есть реальные изменения: гастрит (воспаление), язва (дефект слизистой), полипы или опухоли. Здесь уже нужны серьезные препараты (антибиотики при хеликобактере, гастропротекторы) или даже операция. Разобраться помогает только врач — на глаз это не определить.
Когда нужно делать гастроскопию (ФГДС) в качестве профилактики, даже если ничего не болит?
ФГДС — это тот редкий случай, когда профилактика важнее лечения. Многие опасные заболевания (ранний рак желудка, предраковые изменения — кишечная метаплазия, атрофический гастрит) долгое время никак не проявляют себя. Даже при отсутствии жалоб рекомендуется сделать гастроскопию:
после 40–45 лет — раз в 3–5 лет;
если у близких родственников был рак желудка или пищевода — с 35 лет;
при выявлении хеликобактерной инфекции — для контроля после лечения.
В клинике «Солнечная» процедуру проводят во сне (медикаментозный сон), что делает ее абсолютно комфортной. Согласитесь, лучше потратить 15 минут на осмотр, чем упустить время.
Что делать, если беспокоит изжога?
Изжога — это не просто «что-то острое съел», а сигнал о забросе желудочной кислоты в пищевод. Если это случается реже 1–2 раз в месяц, можно скорректировать диету: убрать кофе, алкоголь, жирное, томаты, не есть на ночь. Но если изжога мучает 2 и более раз в неделю — это повод для обследования. За частой изжогой могут скрываться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или предъязвенное состояние. Бесконтрольный прием соды или «погашения» изжоги опасен: симптомы маскируются, а болезнь прогрессирует. В клинике «Солнечная» (Краснодар) помогут найти причину: часто достаточно одной ФГДС, чтобы поставить точный диагноз и подобрать безопасную терапию ингибиторами протонной помпы.
