Диабетическая полинейропатия — повреждение периферических нервов, связанное с сахарным диабетом. Чаще всего постепенно страдают чувствительные волокна обеих стоп, затем изменения могут распространяться выше; двигательные нарушения обычно присоединяются позднее. Неврологический профиль заболевания включает оценку боли, чувствительности, рефлексов, силы и устойчивости при ходьбе. Боль и онемение не всегда выражены одновременно: у человека без неприятных ощущений уже может снижаться способность замечать травмы стоп. Поэтому отсутствие боли не означает сохранность нервов. Лечение объединяет контроль диабета, помощь при нейропатической боли и защиту ног от повреждений. Не всякое онемение у пациента с диабетом обусловлено именно этим осложнением.
Диабетическая полинейропатия неврологического профиля
Краткое описание
Виды и классификация
- Дистальная симметричная полинейропатия — наиболее типичный вариант: изменения начинаются в наиболее удаленных от туловища отделах, обычно в стопах с обеих сторон. Руки могут вовлекаться при более распространенном поражении. Односторонняя боль сама по себе не подтверждает такую форму.
- По преимущественно пораженным волокнам различают варианты с нарушением болевой и температурной чувствительности, с потерей вибрационного чувства и ощущения положения конечностей, а также смешанное поражение. Эти особенности объясняют различия в жалобах и результатах осмотра.
- По проявлениям выделяют болезненное и безболевое течение. Последнее тоже опасно из-за незаметных ран и ожогов. Автономная нейропатия, поражение отдельного нерва и диабетическая амиотрофия относятся к другим неврологическим осложнениям диабета и требуют отдельной оценки.
Причины и факторы риска
Длительно повышенная глюкоза и нарушения обмена жиров повреждают нервные волокна и мелкие сосуды, обеспечивающие их питание. Вероятность осложнения увеличивается с продолжительностью диабета; значение имеют также артериальная гипертензия, курение и сопутствующие нарушения обмена. Вместе с тем диагноз нельзя ставить только по наличию диабета. Похожие симптомы вызывают дефицит витамина B12, заболевания щитовидной железы, почечная недостаточность, употребление алкоголя и некоторые лекарства. Прием метформина может сопровождаться снижением B12, что оценивают по показаниям, не отменяя препарат самостоятельно. Быстрое нарастание слабости или резко несимметричные нарушения требуют поиска другого либо дополнительного заболевания нервной системы.
Симптомы и признаки
- Жжение, покалывание, прострелы и болезненность от легкого прикосновения чаще беспокоят в стопах и усиливаются ночью. Даже контакт с постельным бельем бывает неприятным. Выраженность боли может не совпадать со степенью потери чувствительности.
- Онемение, ощущение плотных носков и снижение восприятия холода, тепла или боли мешают вовремя заметить потертость, порез и ожог. Иногда первым заметным проявлением оказывается рана стопы, а не жалоба на нервы.
- Нарушение ощущения положения стоп приводит к неустойчивости, особенно при плохом освещении. При более выраженном поражении появляются слабость небольших мышц стопы, изменение походки и повышенная вероятность падений.
- Внезапная слабость, быстрое ухудшение ходьбы или выраженная асимметрия нетипичны для обычного постепенного течения. Горячая отечная красная стопа либо открытая рана требуют срочного осмотра даже при отсутствии боли.
Диагностика
Невролог уточняет распределение жалоб и проводит осмотр: оценивает рефлексы, мышечную силу, вибрационную, болевую и температурную чувствительность. Проверка монофиламентом помогает выявить потерю защитной чувствительности стоп; одновременно осматривают кожу, обувь и оценивают кровообращение. По ситуации исследуют витамин B12, функцию почек и щитовидной железы, сопоставляют симптомы с контролем глюкозы. Электронейромиография нужна прежде всего при нетипичной картине, быстром прогрессировании, заметной слабости или сомнительном диагнозе; при характерном течении ее не обязательно повторять регулярно. Результат одного теста не заменяет клиническую оценку. Важно отличить полинейропатию от поражения корешка, отдельного нерва и сосудистых причин боли.
Методы лечения и клинические рекомендации
- Совместно с эндокринологом корректируют контроль глюкозы, давления и липидов, учитывая риск гипогликемии. Это помогает ограничить дальнейшее повреждение нервов, однако быстрое исчезновение всех симптомов не гарантируется. Лечение сопутствующего дефицита или другого заболевания подбирают после его подтверждения.
- Для нейропатической боли применяют специальные препараты, например дулоксетин, габапентин, прегабалин или выбранные врачом трициклические антидепрессанты. Их используют для воздействия на механизмы боли, независимо от наличия депрессии или эпилепсии. Учитывают функцию почек, сонливость, риск падений и совместимость с другими лекарствами.
- Результат оценивают по уменьшению боли, улучшению сна и повседневной активности. При недостаточном эффекте или нежелательных реакциях врач меняет подход; иногда подходят местные средства. Опиоиды для лечения болезненной диабетической полинейропатии не рекомендуются. Витаминные комплексы без установленного дефицита не заменяют основную терапию.
- Упражнения на силу и равновесие, адаптация обуви и обучение уходу за стопами уменьшают последствия нарушения чувствительности. Раны, инфекция, нарушение кровоснабжения и подозрение на стопу Шарко требуют отдельной срочной помощи и разгрузки по назначению специалиста. Обезболивание не защищает стопу от травмы.
Профилактика
Контроль факторов риска начинают до появления боли: поддерживают согласованные показатели глюкозы, давления и липидов, отказываются от курения и подбирают посильную физическую активность. Стопы осматривают ежедневно, включая подошвы и промежутки между пальцами; при трудностях используют зеркало или помощь близких. Обувь должна подходить по размеру и не натирать, а источники сильного тепла опасны при сниженной чувствительности. Мозоли и повреждения кожи не следует срезать самостоятельно. Профилактический осмотр нервной системы и стоп обычно проводят не реже раза в год, при высоком риске — чаще. Новая рана, потемнение кожи, выраженный отек или покраснение требуют своевременного обращения, поскольку боль при опасном повреждении может отсутствовать.
Врачи, которые лечат заболевание в нашей клинике
В клинике «Солнечная» с диабетической полинейропатией можно обратиться к неврологу и эндокринологу. Невролог уточняет механизм боли и нарушений чувствительности, оценивает показания к дополнительным исследованиям и подбирает симптоматическую терапию. Эндокринолог помогает скорректировать лечение диабета и связанные факторы риска. При признаках нарушения кровообращения или повреждении стопы требуется консультация сосудистого хирурга либо хирурга с определением дальнейшего маршрута. На прием полезно принести результаты контроля глюкозы, перечень всех лекарств и имеющиеся заключения обследований. Сообщите, как симптомы влияют на сон и ходьбу. Открытая рана или горячая отечная стопа требуют срочной оценки, а не ожидания обычного контрольного приема.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как отличить хроническую усталость от гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы)?
Хроническая усталость — симптом, а гипотиреоз — конкретное заболевание.
Отличия:
Гипотиреоз (кроме усталости):
- Зябкость (постоянно мерзнет, даже в тепле);
- Набор веса при сниженном аппетите (или без его повышения);
- Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос;
- Запоры (замедление перистальтики);
- Брадикардия (пульс 60 в покое);
- Отечность лица (микседема), одутловатость;
- Депрессивность, замедленность мышления и речи;
- Нарушение менструального цикла у женщин.
Хроническая усталость (синдром) :
- Усталость длится 6 месяцев, не проходит после отдыха;
- Сопровождается мышечными болями, нарушением сна (неосвежающий сон);
- Часто триггер — перенесенная вирусная инфекция;
- Нет специфических физикальных признаков (сухости кожи, отеков, брадикардии);
- Гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4) — в норме.
Простой скрининг: анализ на ТТГ (тиреотропный гормон). При гипотиреозе ТТГ повышен ( 4,0–4,5 мМЕ/л). Если ТТГ в норме — причина не в щитовидной железе, и нужно искать другие причины (дефицит железа/В12/витамина D, апноэ сна, фибромиалгия, депрессия).
Лишний вес: с чего начать обследование — с диетолога или эндокринолога?
Лучший путь — начать с эндокринолога, чтобы исключить гормональные причины ожирения, которые не лечатся одной диетой. Эндокринолог назначает минимальный гормональный скрининг:
- ТТГ, св. Т4— функция щитовидной железы (гипотиреоз снижает обмен веществ);
- Инсулин, глюкоза, HOMA-IR— инсулинорезистентность (предиабет, метаболический синдром);
- Кортизол— исключить гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга);
- Пролактин, тестостерон (у мужчин), половые гормоны (у женщин)— исключить гипогонадизм, гиперпролактинемию, СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
- Лептин(по показаниям) — оценка чувствительности к гормону насыщения.
Если гормональный профиль в норме — причина в алиментарном (пищевом) ожирении, нарушении пищевого поведения, гиподинамии. Тогда подключается диетолог, который разрабатывает план питания с дефицитом калорий, а также психолог (при РПП). В клинике «Солнечная» работает мультидисциплинарная команда.
Сахарный диабет: можно ли держать сахар в норме только диетой?
Это зависит от типа диабета и стадии.
- Диабет 1 типа(инсулинозависимый): диета важна, но без инсулина обойтись невозможно, так как поджелудочная железа не вырабатывает собственный инсулин.
- Диабет 2 типа(инсулиннезависимый): на ранних стадиях, когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 7,5–8% и нет осложнений, можно попытаться достичь компенсациитолько диетой и физической нагрузкой. Диета подразумевает строгий контроль углеводов (предпочтительно с подсчетом хлебных единиц), исключение «быстрых» сахаров, снижение веса на 5–10% от исходного. Если через 3 месяца строгого соблюдения диеты и нормализации веса уровень глюкозы и HbA1c не приходят в цель (< 6,5–7,0%), необходимо добавлять сахароснижающие препараты (метформин, другие). Длительное удержание нормального сахара только диетой возможно у небольшой части пациентов с очень ранним диабетом и высокой приверженностью лечению.
Узлы в щитовидной железе: когда достаточно наблюдения, а когда требуется биопсия?
Узлы щитовидной железы встречаются у 30–50% взрослых, и подавляющее большинство (более 90–95%) — доброкачественные. Наблюдение (УЗИ раз в год) показано, если:
- узел маленький ( 1–1,5 см);
- имеет четкие ровные контуры;
- по шкале TI-RADS (классификация УЗИ) относится к категориям низкого риска (TI-RADS 2–3);
- не растет (увеличение 20% в диаметре за год).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) необходима, если:
- узел 1 см и имеет подозрительные признаки: гипоэхогенность, неровные края, микрокальцинаты, вертикальный рост (выше ширины);
- TI-RADS 4 (умеренный риск) и выше;
- узел быстро растет;
- есть отягощенная наследственность (медуллярный рак) или облучение шеи в анамнезе;
- узел вызывает симптомы (сдавление трахеи, осиплость голоса).
ТАБ проводится под УЗИ-навигацией, что обеспечивает точность. В клинике «Солнечная» (Краснодар) эндокринологи и врачи УЗИ работают в связке.
