Вскрытие подкожно-подслизистого парапроктита — это экстренное хирургическое вмешательство, выполняемое при острой гнойной инфекции клетчатки, расположенной в подкожной клетчатке перианальной области или под слизистой оболочкой анального канала (наиболее поверхностная форма парапроктита). Абсцесс формируется как осложнение трещины, геморроя, криптита. Клинически: локальная боль, покраснение, припухлость, флюктуация (зыбление), повышение температуры. Операция заключается в широком вскрытии абсцесса, эвакуации гноя, размыкании перемычек и дренировании. Выполняется под местной или общей анестезией (в зависимости от локализации и распространённости) в экстренном или срочном порядке (первые 24–48 часов).
Вскрытие подкожно-подслизистого парапроктита
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Подтверждение диагноза острого подкожного или подслизистого парапроктита (дифференцировать от тромбированного геморроидального узла — при тромбозе нет флюктуации, нет общих симптомов интоксикации; от фурункула — нет связи с анальным каналом). Определение локализации абсцесса (подкожный — определяется визуально и пальпаторно; подслизистый — выявляется при пальцевом ректальном исследовании как выпячивание в анальном канале). Оценка распространённости процесса (исключить переход в ишиоректальную или пельвиоректальную форму). Оценка тяжести интоксикации.
Анализы и предоперационная подготовка
Анализы (экстренные):
- Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
- Глюкоза крови (исключение сахарного диабета — влияет на заживление).
- Коагулограмма (по возможности, при подозрении на коагулопатию).
- RW, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV (по экстренным показаниям, если доступно).
- Группа крови и резус-фактор (при обширном абсцессе, риске сепсиса).
Подготовка (экстренная/срочная):
- Очистительная клизма (по возможности, при отсутствии сильных болей и угрозы перфорации — если абсцесс не вскрылся спонтанно).
- Бритьё перианальной области (накануне или в день операции).
- Антибактериальная терапия (внутривенно или внутримышечно) за 30–60 минут до операции (после забора крови на посев, если позволяет ситуация).
- Инфузионная терапия (при выраженной интоксикации, лихорадке).
- Информированное согласие пациента.
- Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия (при поверхностном подкожном абсцессе) или спинальная/общая анестезия (при глубоком подслизистом или обширном абсцессе, у детей, при низкой болевой толерантности).
Техника проведения операции
Пациент в литотомической позиции (на спине с согнутыми и разведёнными ногами) или в положении на боку (по показаниям).
При подкожном парапроктите:
- После обработки операционного поля антисептиком и анестезии (местной инфильтрационной) выполняется радиальный разрез кожи и подкожной клетчатки в месте наибольшей флюктуации (длина разреза 1–2 см, чтобы обеспечить свободный отток гноя).
- Тупым путём (зажимом Бильрота, пальцем) размыкаются перемычки в полости абсцесса (абсцесс может быть дольчатым). Эвакуируется гной (забирается материал на бактериологический посев).
- Полость промывается антисептическим раствором. При наличии карманов — они тщательно дренируются.
- Внутреннее отверстие (связь с анальной криптой) при подкожном парапроктите часто не ищут (при остром процессе это травматично и риск повреждения сфинктера). Устанавливается пассивный дренаж (резиновая полоска, трубчатый дренаж). Рана не ушивается (заживает вторичным натяжением). Накладывается асептическая повязка с гипертоническим раствором или мазью на водорастворимой основе.
При подслизистом парапроктите:
- Анестезия — чаще спинальная или общая (из-за необходимости расслабления сфинктера). Аноскопом визуализируется выпячивание в анальном канале.
- Над абсцессом выполняется разрез слизистой (продольный) длиной 1–1,5 см. Эвакуируется гной. Полость промывается..
- Устанавливается дренаж (резиновая полоска) на 2–3 дня. Рана на слизистой не ушивается.
Длительность
Вскрытие подкожного парапроктита: 10–15 минут.
Вскрытие подслизистого парапроктита: 10–20 минут.
Показания и противопоказания
Показания:
- Острый подкожный парапроктит (наличие сформированного абсцесса — флюктуация, отёк).
- Острый подслизистый парапроктит (подтверждён пальцевым ректальным исследованием или аноскопией).
Противопоказания:
относительные, в экстренной ситуации — отсутствуют
- Абсолютных противопоказаний нет (операция по жизненным показаниям, так как абсцесс может прорваться в клетчатку и вызвать флегмону или сепсис).
- При крайне тяжёлом септическом состоянии — минимальный объём вмешательства (вскрытие и дренирование) с последующей интенсивной терапией.
Процесс реабилитации
Ранний послеоперационный период (стационар):
- 1–3 дня: стационар (2–4 дня). Ежедневные перевязки (1–2 раза в день) — промывание раны антисептиком, удаление гнойного отделяемого, смена дренажа. Антибиотики (внутримышечно или внутривенно) — 5–7 дней (по результатам посева, изначально широкого спектра). Обезболивание (ненаркотические анальгетики, при выраженных болях — возможны наркотические в первые 1–2 дня). Сидячие ванночки с антисептиком после каждого стула (3–4 раза в день) — начинать со 2-го дня. Слабительные средства (для мягкого стула) — перорально, начиная со 2-го дня. Исключение запоров (тужение усиливает боль и может вызвать кровотечение). Жидкая, негрубая пища (бульоны, каши, кисломолочные продукты). Обильное питьё.
Поздняя реабилитация (амбулаторно):
- 4–7 дней: удаление дренажа (обычно на 3–5 день, когда гнойное отделяемое становится скудным). Рана начинает заполняться грануляциями. Перевязки продолжаются в амбулаторных условиях (кабинет проктолога или в домашних условиях под наблюдением). Запрет на подъём тяжестей (более 3–5 кг), наклоны, длительное сидение.
- 2–4 недели: заживление раны вторичным натяжением (полное закрытие раны). Рубцевание.
- 6–12 недель: окончательное формирование рубца. В 30–50% случаев после заживления подкожного/подслизистого парапроктита формируется хроническая анальная фистула (свищ прямой кишки) — внутреннее отверстие сохраняется. В этом случае через 3–4 месяца после стихания острого воспаления выполняется плановая операция: иссечение свища в пределах здоровых тканей (фистулэктомия, фистулотомия, лигатурный метод и др.) в зависимости от типа свища.
Что нельзя делать в первые 3–4 недели:
- Сидеть на твёрдой поверхности (разрешено сидеть на подушке-«бублике» или на боку, на мягком, не более 15–20 минут).
- Поднимать тяжести более 3 кг.
- Есть острую, жареную, грубую пищу (сухари, орехи, семечки).
- Употреблять алкоголь (расширяет сосуды, может спровоцировать кровотечение).
- Заниматься спортом, половой жизнью (до 4–6 недель).
Врачи, которые выполняют вскрытие подкожно-подслизистого парапроктита в нашей клинике
Операцию проводят колопроктологи (врачи-проктологи) и хирурги общей практики, имеющие опыт работы с гнойной хирургией. В нашей клинике при подозрении на парапроктит пациент госпитализируется в экстренном порядке в круглосуточный стационар. Операция выполняется в день поступления после минимальной предоперационной подготовки. При поверхностных подкожных абсцессах возможна операция под местной анестезией в условиях перевязочной (в стационаре). При подслизистом или обширном абсцессе выполняется спинальная или общая анестезия в операционной. После операции назначается антибактериальная терапия с учётом данных бактериологического посева (результаты на 3–5 день). Все пациенты получают подробные рекомендации по уходу за раной, уходу после выписки, а также план дальнейшего наблюдения для своевременного выявления хронического свища. При формировании свища в нашей клинике проводится плановая радикальная операция через 3–4 месяца.
Стаж с 2016 г.
Стаж с 1998 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Что делать при анальной трещине, чтобы избежать хронической формы?
Острая трещина лечится консервативно и в 70% случаев заживает, если соблюдать правила. Чтобы она не стала хронической (когда формируется «сторожевой бугорок» и рубцовая ткань):
-
Нормализовать стул — стул должен быть мягким, ежедневным. Помогают слабительные на основе лактулозы (Дюфалак) или макрогола (Форлакс), но не раздражающие (сенна, бисакодил).
-
Сидячие ванночки с теплой водой (не горячей!) по 10–15 минут после стула — для снятия спазма сфинктера.
-
Свечи и мази: с обезболивающим (лидокаин) и заживляющим (облепиха, метилурацил, Релиф).
-
Диета: исключить острое, алкоголь, кофе — они усиливают спазм.
Если трещина не заживает более 1–2 месяцев, боль сохраняется — нужна операция (сфинктеротомия). В клинике «Солнечная» (Краснодар) хирурги проводят ее лазером, что снижает риск рецидива.
Геморрой: в каких случаях достаточно свечей и диеты, а когда требуется операция?
Геморрой имеет 4 стадии. Выбор лечения зависит от стадии и качества жизни.
-
1–2 стадия - (узлы не выпадают или выпадают при натуживании, но легко вправляются, бывает кровь): достаточно консервативной терапии — флеботоники (Детралекс, Флебодиа), свечи, мази, диета с клетчаткой и нормализация стула.
-
3–4 стадия - (узлы выпадают при нагрузке, не вправляются или выпадают даже в покое, частые кровотечения, тромбозы): консервативное лечение уже малоэффективно. Показаны малоинвазивные методы (лазерная коагуляция, лигирование латексными кольцами) или хирургическое удаление (геморроидэктомия). В клинике «Солнечная» предпочитают лазерные методики — они менее болезненны и с короткой реабилитацией.
Как проходит подготовка к колоноскопии и почему от нее зависит точность диагноза?
Подготовка — это 80% успеха процедуры. Если кишечник плохо очищен, врач может не увидеть полип размером 3–5 мм, который через несколько лет может превратиться в рак. Стандартная подготовка:
-
За 2–3 дня: бесшлаковая диета (исключить овощи, фрукты, бобовые, черный хлеб, ягоды с семечками). Можно: куриный бульон, белый хлеб, отварную рыбу, кисель.
-
Накануне и утром в день процедуры: прием специального раствора (Фортранс, Лавакол, Мовипреп). Объем — 3–4 литра, выпивается порциями. Вкус может быть неприятным, но от этого зависит результат. В клинике «Солнечная» (Краснодар) выдают подробную памятку и, при необходимости, назначают «щадящую» подготовку для пациентов с запором. Колоноскопию проводят во сне — вы ничего не чувствуете.
Кровь в стуле: всегда ли это геморрой или нужно исключать рак кишечника?
Это, пожалуй, самый опасный миф. Кровь в стуле — это всегда повод для обследования, даже если вы уверены, что у вас геморрой. Различия:
-
Алая кровь на туалетной бумаге или каплями сверху кала — чаще геморрой или анальная трещина.
-
Темная, бордовая кровь, смешанная с калом — может говорить о полипах, дивертикулезе или раке ободочной кишки.
-
Дегтеобразный стул (черный, как смола) — признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка). Однако даже при алой крови нельзя исключать опухоль в нижних отделах прямой кишки. В клинике «Солнечная» (Краснодар) колопроктолог при любом кровотечении назначает осмотр (пальцевое исследование) и, скорее всего, колоноскопию. Лучше перестраховаться, чем пропустить онкологию.
