Тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией (ЦШЛД) и боковой шейной лимфодиссекцией — это расширенное радикальное хирургическое вмешательство, выполняемое при дифференцированном раке щитовидной железы с клинически и цитологически подтвержденным метастатическим поражением не только центральной зоны шеи (VI уровень), но и боковых лимфатических узлов (уровни II–V). Операция заключается в полном удалении всей ткани щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) и одномоментном удалении клетчатки с лимфатическими узлами центральной зоны шеи, а также клетчатки боковой зоны шеи на стороне поражения (или с обеих сторон при двусторонних метастазах). Боковая шейная лимфодиссекция может быть радикальной (удаление лимфоузлов I–V уровней с резекцией кивательной мышцы, внутренней яремной вены и добавочного нерва), модифицированной радикальной (с сохранением одной или нескольких из перечисленных структур) или селективной (удаление только II–IV уровней). Наиболее часто выполняется модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция с сохранением всех нефункциональных анатомических структур. Данная операция является единственным радикальным методом лечения регионарно-распространенного рака щитовидной железы, позволяющим достичь стойкой ремиссии и избежать рецидива.
Тиреоидэктомия с ЦШЛД и шейной лимфодиссекцией
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
- Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи всех уровней с высокочастотным датчиком и допплерографией для точного картирования всех пораженных лимфатических узлов, оценки их размеров, структуры, наличия микрокальцинатов и экстракапсулярного распространения.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) подозрительных узлов щитовидной железы под контролем УЗИ с цитологическим исследованием по классификации Bethesda для верификации первичного рака.
- ТАБ подозрительных лимфатических узлов центральной и боковых зон шеи с обязательным определением уровня тиреоглобулина в смыве из иглы для цитологического и биохимического подтверждения метастатического характера поражения.
- Компьютерная томография шеи с внутривенным контрастированием для оценки точного расположения пораженных лимфоузлов относительно магистральных сосудов, кивательной мышцы, трахеи и пищевода, а также для выявления ретрофарингеальных и загрудинных метастазов.
- КТ органов грудной клетки для исключения метастазов в легкие и средостение.
- Ларингоскопия для оценки подвижности голосовых складок и функции возвратных гортанных нервов до операции.
- Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови и антител к тиреоглобулину.
- Оценка уровня кальция и паратгормона в крови для исключения предсуществующего гипопаратиреоза.
Анализы и предоперационная подготовка
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением скорости оседания эритроцитов.
- Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок и альбумин, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, электролиты (калий, натрий, кальций общий и ионизированный).
- Коагулограмма: протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, при необходимости — D-димер.
- Гормональный профиль: тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 свободный), тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину, паратгормон.
- Общий анализ мочи.
- Исследование на инфекции: реакция Вассермана (сифилис), HBsAg (гепатит В), anti-HCV (гепатит С), anti-HIV (ВИЧ).
- Определение группы крови и резус-фактора.
- УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи всех уровней, ТАБ, КТ шеи и органов грудной клетки.
- Ларингоскопия.
- ЭКГ, флюорография, консультация хирурга-онколога, эндокринолога, терапевта, анестезиолога.
- Отказ от антикоагулянтов и антиагрегантов за 7–10 дней.
- В день операции: строгий голод 6–8 часов, отсутствие жидкости за 4 часа.
Техника проведения операции
- Положение пациента на спине с валиком под плечами и разогнутой и слегка повернутой в противоположную от лимфодиссекции сторону головой.
- Общая анестезия (интубационный наркоз) с использованием эндотрахеальной трубки для интраоперационного нейромониторинга.
- Обработка операционного поля, выполнение поперечного кожного разреза по Кохеру с возможным продлением его латерально в виде L-образного или J-образного разреза для адекватного доступа к боковой зоне шеи.
- Первый этап — тиреоидэктомия с ЦШЛД: выполняется по стандартной технике, описанной выше.
- Второй этап — боковая шейная лимфодиссекция: мобилизация кожно-подкожных лоскутов и подкожной мышцы шеи (платизмы), ревизия зон лимфооттока. Последовательное удаление клетчатки с лимфатическими узлами II, III, IV и V уровней шеи единым блоком. Обязательная идентификация и сохранение важнейших анатомических структур: добавочного нерва (n. accessorius), внутренней яремной вены, общей и внутренней сонных артерий, блуждающего нерва, подъязычного нерва, диафрагмального нерва, плечевого сплетения, грудного лимфатического протока (слева).
- Тщательный гемостаз, дренирование ложа щитовидной железы и боковой зоны шеи, послойное ушивание раны.
Длительность
120–240 минут.
Показания и противопоказания
Показания:
- Дифференцированный рак щитовидной железы с цитологически подтвержденными метастазами в лимфоузлах боковой зоны шеи.
Противопоказания:
- Нерезектабельное метастатическое поражение.
- Тяжелая декомпенсированная соматическая патология.
Процесс реабилитации
- Дренажи удаляются на 2–5 сутки.
- Лечебная физкультура для восстановления функции плечевого пояса.
- Заместительная гормональная терапия, контроль кальция.
- Динамическое наблюдение онколога, УЗИ шеи каждые 6–12 месяцев.
Врачи, которые выполняют операцию в нашей клинике
Тиреоидэктомию с ЦШЛД и шейной лимфодиссекцией выполняют ведущие хирурги-онкологи, специализирующиеся на лечении опухолей головы и шеи. Мы используем интраоперационный нейромониторинг, оптическое увеличение и современные электрохирургические инструменты, что позволяет минимизировать риск осложнений и обеспечить максимальный функциональный и косметический результат.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как отличить хроническую усталость от гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы)?
Хроническая усталость — симптом, а гипотиреоз — конкретное заболевание.
Отличия:
Гипотиреоз (кроме усталости):
- Зябкость (постоянно мерзнет, даже в тепле);
- Набор веса при сниженном аппетите (или без его повышения);
- Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос;
- Запоры (замедление перистальтики);
- Брадикардия (пульс 60 в покое);
- Отечность лица (микседема), одутловатость;
- Депрессивность, замедленность мышления и речи;
- Нарушение менструального цикла у женщин.
Хроническая усталость (синдром) :
- Усталость длится 6 месяцев, не проходит после отдыха;
- Сопровождается мышечными болями, нарушением сна (неосвежающий сон);
- Часто триггер — перенесенная вирусная инфекция;
- Нет специфических физикальных признаков (сухости кожи, отеков, брадикардии);
- Гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4) — в норме.
Простой скрининг: анализ на ТТГ (тиреотропный гормон). При гипотиреозе ТТГ повышен ( 4,0–4,5 мМЕ/л). Если ТТГ в норме — причина не в щитовидной железе, и нужно искать другие причины (дефицит железа/В12/витамина D, апноэ сна, фибромиалгия, депрессия).
Лишний вес: с чего начать обследование — с диетолога или эндокринолога?
Лучший путь — начать с эндокринолога, чтобы исключить гормональные причины ожирения, которые не лечатся одной диетой. Эндокринолог назначает минимальный гормональный скрининг:
- ТТГ, св. Т4— функция щитовидной железы (гипотиреоз снижает обмен веществ);
- Инсулин, глюкоза, HOMA-IR— инсулинорезистентность (предиабет, метаболический синдром);
- Кортизол— исключить гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга);
- Пролактин, тестостерон (у мужчин), половые гормоны (у женщин)— исключить гипогонадизм, гиперпролактинемию, СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
- Лептин(по показаниям) — оценка чувствительности к гормону насыщения.
Если гормональный профиль в норме — причина в алиментарном (пищевом) ожирении, нарушении пищевого поведения, гиподинамии. Тогда подключается диетолог, который разрабатывает план питания с дефицитом калорий, а также психолог (при РПП). В клинике «Солнечная» работает мультидисциплинарная команда.
Сахарный диабет: можно ли держать сахар в норме только диетой?
Это зависит от типа диабета и стадии.
- Диабет 1 типа(инсулинозависимый): диета важна, но без инсулина обойтись невозможно, так как поджелудочная железа не вырабатывает собственный инсулин.
- Диабет 2 типа(инсулиннезависимый): на ранних стадиях, когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 7,5–8% и нет осложнений, можно попытаться достичь компенсациитолько диетой и физической нагрузкой. Диета подразумевает строгий контроль углеводов (предпочтительно с подсчетом хлебных единиц), исключение «быстрых» сахаров, снижение веса на 5–10% от исходного. Если через 3 месяца строгого соблюдения диеты и нормализации веса уровень глюкозы и HbA1c не приходят в цель (< 6,5–7,0%), необходимо добавлять сахароснижающие препараты (метформин, другие). Длительное удержание нормального сахара только диетой возможно у небольшой части пациентов с очень ранним диабетом и высокой приверженностью лечению.
Узлы в щитовидной железе: когда достаточно наблюдения, а когда требуется биопсия?
Узлы щитовидной железы встречаются у 30–50% взрослых, и подавляющее большинство (более 90–95%) — доброкачественные. Наблюдение (УЗИ раз в год) показано, если:
- узел маленький ( 1–1,5 см);
- имеет четкие ровные контуры;
- по шкале TI-RADS (классификация УЗИ) относится к категориям низкого риска (TI-RADS 2–3);
- не растет (увеличение 20% в диаметре за год).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) необходима, если:
- узел 1 см и имеет подозрительные признаки: гипоэхогенность, неровные края, микрокальцинаты, вертикальный рост (выше ширины);
- TI-RADS 4 (умеренный риск) и выше;
- узел быстро растет;
- есть отягощенная наследственность (медуллярный рак) или облучение шеи в анамнезе;
- узел вызывает симптомы (сдавление трахеи, осиплость голоса).
ТАБ проводится под УЗИ-навигацией, что обеспечивает точность. В клинике «Солнечная» (Краснодар) эндокринологи и врачи УЗИ работают в связке.
