Тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией (ЦШЛД) — это радикальное хирургическое вмешательство, являющееся стандартом лечения дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного) при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах центральной клетчаточной зоны шеи (VI уровень) или при высоком риске их поражения. Операция заключается в полном удалении всей ткани щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) и одномоментном удалении клетчатки центральной зоны шеи с заключенными в ней лимфатическими узлами. Центральная зона шеи ограничена: сверху — подъязычной костью, снизу — яремной вырезкой грудины, латерально — общими сонными артериями с обеих сторон, сзади — предпозвоночной фасцией. Эта зона включает преларингеальные (дельфийские), претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Именно центральная зона является первым и наиболее частым барьером для лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы. Выполнение профилактической или лечебной ЦШЛД позволяет удалить микрометастазы, которые не видны при дооперационной визуализации, что значительно снижает риск регионарного рецидива и необходимости повторных операций на шее, сопряженных с высоким риском повреждения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез.
Тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией (ЦШЛД)
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
- Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи с высокочастотным датчиком и допплерографией для оценки размеров, структуры и васкуляризации узловых образований, выявления признаков малигнизации (микрокальцинаты, неровные контуры, гипоэхогенность, хаотичный кровоток), а также для оценки состояния лимфатических узлов всех уровней шеи.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) подозрительных узлов щитовидной железы под контролем УЗИ с цитологическим исследованием по классификации Bethesda для верификации диагноза рака.
- ТАБ подозрительных лимфатических узлов шеи с обязательным определением тиреоглобулина в смыве из иглы для подтверждения метастатического характера поражения.
- Компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с внутривенным контрастированием при больших размерах опухоли, подозрении на загрудинное распространение или компрессию трахеи и пищевода.
- Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови и антител к тиреоглобулину.
- Ларингоскопия для оценки подвижности голосовых складок и функции возвратных гортанных нервов до операции.
- Оценка уровня кальция и паратгормона в крови для исключения предсуществующего гипопаратиреоза.
Анализы и предоперационная подготовка
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением скорости оседания эритроцитов для исключения анемии и воспалительных изменений.
- Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок и альбумин, билирубин общий и прямой, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, электролиты (калий, натрий, кальций общий и ионизированный).
- Коагулограмма: протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген.
- Гормональный профиль: тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 свободный), тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину, паратгормон.
- Общий анализ мочи.
- Исследование на инфекции: реакция Вассермана (сифилис), HBsAg (гепатит В), anti-HCV (гепатит С), anti-HIV (ВИЧ).
- Определение группы крови и резус-фактора.
- УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи, ТАБ, КТ шеи и органов грудной клетки (по показаниям).
- Ларингоскопия.
- ЭКГ, флюорография, консультация хирурга-онколога, эндокринолога, анестезиолога.
- Отказ от антикоагулянтов и антиагрегантов за 7–10 дней.
- В день операции: строгий голод 6–8 часов, отсутствие жидкости за 4 часа.
Техника проведения операции
- Положение пациента на спине с валиком под плечами и разогнутой головой для оптимального обнажения передней поверхности шеи.
- Общая анестезия (интубационный наркоз) с обязательным использованием эндотрахеальной трубки, позволяющей проводить интраоперационный нейромониторинг возвратных гортанных нервов.
- Обработка операционного поля, выполнение поперечного кожного разреза по естественной шейной складке (доступ по Кохеру) на 1–2 см выше яремной вырезки.
- Мобилизация кожно-подкожных и подплатизмальных лоскутов, рассечение белой линии шеи, разведение предтиреоидных мышц.
- Первый этап — тиреоидэктомия: последовательная мобилизация и удаление обеих долей щитовидной железы и перешейка с обязательной визуализацией и сохранением возвратных гортанных нервов на всем протяжении (с использованием интраоперационного нейромониторинга) и околощитовидных желез с оценкой их жизнеспособности.
- Второй этап — центральная шейная лимфодиссекция: удаление клетчатки центральной зоны шеи (VI уровень) единым блоком от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, между общими сонными артериями. Тщательное удаление преларингеальных, претрахеальных и паратрахеальных лимфатических узлов с сохранением возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез. При необходимости — аутотрансплантация околощитовидной железы в мышцы предплечья или грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
- Тщательный гемостаз, дренирование ложа щитовидной железы, послойное ушивание раны с наложением косметического шва.
Длительность
90–150 минут.
Показания и противопоказания
Показания:
- Дифференцированный рак щитовидной железы с цитологически подтвержденными метастазами в лимфоузлах VI уровня.
- Профилактическая ЦШЛД при папиллярном раке с высоким риском метастазирования (размер опухоли более 2 см, мультифокальный рост, экстратиреоидное распространение).
Противопоказания:
- Тяжелая декомпенсированная соматическая патология.
- Некорригируемая коагулопатия.
Процесс реабилитации
- Дренаж удаляется на 1–2 сутки после операции при отсутствии обильного отделяемого.
- Контроль уровня кальция и паратгормона для своевременной коррекции гипокальциемии.
- Оценка голосовой функции (ларингоскопия) после операции.
- Заместительная гормональная терапия левотироксином с первых суток.
- Наблюдение онколога и эндокринолога, контроль тиреоглобулина.
Врачи, которые выполняют операцию в нашей клинике
Тиреоидэктомию с ЦШЛД выполняют хирурги-онкологи, специализирующиеся на хирургии щитовидной железы. Мы используем интраоперационный нейромониторинг возвратных гортанных нервов и оптическое увеличение, что обеспечивает максимальную безопасность и радикальность вмешательства.
Стаж с 2003 г.
Стаж с 1982 г.
Стаж с 2010 г.
Стаж с 2018 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Как отличить хроническую усталость от гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы)?
Хроническая усталость — симптом, а гипотиреоз — конкретное заболевание.
Отличия:
Гипотиреоз (кроме усталости):
- Зябкость (постоянно мерзнет, даже в тепле);
- Набор веса при сниженном аппетите (или без его повышения);
- Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос;
- Запоры (замедление перистальтики);
- Брадикардия (пульс 60 в покое);
- Отечность лица (микседема), одутловатость;
- Депрессивность, замедленность мышления и речи;
- Нарушение менструального цикла у женщин.
Хроническая усталость (синдром) :
- Усталость длится 6 месяцев, не проходит после отдыха;
- Сопровождается мышечными болями, нарушением сна (неосвежающий сон);
- Часто триггер — перенесенная вирусная инфекция;
- Нет специфических физикальных признаков (сухости кожи, отеков, брадикардии);
- Гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4) — в норме.
Простой скрининг: анализ на ТТГ (тиреотропный гормон). При гипотиреозе ТТГ повышен ( 4,0–4,5 мМЕ/л). Если ТТГ в норме — причина не в щитовидной железе, и нужно искать другие причины (дефицит железа/В12/витамина D, апноэ сна, фибромиалгия, депрессия).
Лишний вес: с чего начать обследование — с диетолога или эндокринолога?
Лучший путь — начать с эндокринолога, чтобы исключить гормональные причины ожирения, которые не лечатся одной диетой. Эндокринолог назначает минимальный гормональный скрининг:
- ТТГ, св. Т4— функция щитовидной железы (гипотиреоз снижает обмен веществ);
- Инсулин, глюкоза, HOMA-IR— инсулинорезистентность (предиабет, метаболический синдром);
- Кортизол— исключить гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга);
- Пролактин, тестостерон (у мужчин), половые гормоны (у женщин)— исключить гипогонадизм, гиперпролактинемию, СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
- Лептин(по показаниям) — оценка чувствительности к гормону насыщения.
Если гормональный профиль в норме — причина в алиментарном (пищевом) ожирении, нарушении пищевого поведения, гиподинамии. Тогда подключается диетолог, который разрабатывает план питания с дефицитом калорий, а также психолог (при РПП). В клинике «Солнечная» работает мультидисциплинарная команда.
Сахарный диабет: можно ли держать сахар в норме только диетой?
Это зависит от типа диабета и стадии.
- Диабет 1 типа(инсулинозависимый): диета важна, но без инсулина обойтись невозможно, так как поджелудочная железа не вырабатывает собственный инсулин.
- Диабет 2 типа(инсулиннезависимый): на ранних стадиях, когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 7,5–8% и нет осложнений, можно попытаться достичь компенсациитолько диетой и физической нагрузкой. Диета подразумевает строгий контроль углеводов (предпочтительно с подсчетом хлебных единиц), исключение «быстрых» сахаров, снижение веса на 5–10% от исходного. Если через 3 месяца строгого соблюдения диеты и нормализации веса уровень глюкозы и HbA1c не приходят в цель (< 6,5–7,0%), необходимо добавлять сахароснижающие препараты (метформин, другие). Длительное удержание нормального сахара только диетой возможно у небольшой части пациентов с очень ранним диабетом и высокой приверженностью лечению.
Узлы в щитовидной железе: когда достаточно наблюдения, а когда требуется биопсия?
Узлы щитовидной железы встречаются у 30–50% взрослых, и подавляющее большинство (более 90–95%) — доброкачественные. Наблюдение (УЗИ раз в год) показано, если:
- узел маленький ( 1–1,5 см);
- имеет четкие ровные контуры;
- по шкале TI-RADS (классификация УЗИ) относится к категориям низкого риска (TI-RADS 2–3);
- не растет (увеличение 20% в диаметре за год).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) необходима, если:
- узел 1 см и имеет подозрительные признаки: гипоэхогенность, неровные края, микрокальцинаты, вертикальный рост (выше ширины);
- TI-RADS 4 (умеренный риск) и выше;
- узел быстро растет;
- есть отягощенная наследственность (медуллярный рак) или облучение шеи в анамнезе;
- узел вызывает симптомы (сдавление трахеи, осиплость голоса).
ТАБ проводится под УЗИ-навигацией, что обеспечивает точность. В клинике «Солнечная» (Краснодар) эндокринологи и врачи УЗИ работают в связке.
