Радикальная позадилонная простатэктомия с лимфодиссекцией — это расширенное хирургическое вмешательство, выполняемое при локорегионарном раке предстательной железы (cT1–T3N1M0) с высоким риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Операция включает удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками, шейкой мочевого пузыря и капсулой простаты (позадилонным доступом через нижнюю срединную лапаротомию) с одномоментным удалением тазовых лимфатических узлов (лимфаденэктомия). Объём лимфодиссекции может быть стандартным (удаление обтураторных и подвздошных лимфоузлов) или расширенным (до бифуркации аорты). Восстановление целостности мочеиспускательного канала выполняется путём наложения анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой. Операция является «золотым стандартом» хирургического лечения местнораспространённого рака простаты, обеспечивая радикальное удаление опухоли и поражённых лимфоузлов, что улучшает прогноз и позволяет точно стадировать заболевание.
Радикальная позадилонная простатэктомия с лимфодиссекцией
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Цель предоперационной диагностики — подтверждение диагноза рака предстательной железы (гистологическое исследование биопсийного материала), определение стадии опухолевого процесса (локализованная, местнораспространённая или метастатическая), оценка степени риска поражения регионарных лимфоузлов (по шкале Д'Амико, номограмме MSKCC, уровню ПСА и сумме Глисона), а также оценка распространённости метастатического поражения (КТ/МРТ малого таза, остеосцинтиграфия, ПЭТ/КТ с холином или PSMA). Важным компонентом является оценка функционального состояния органов малого таза (урофлоуметрия, определение остаточной мочи, цистометрия), а также оценка общего состояния пациента для определения операбельности и выбора метода анестезии.
Подготовка
- Лабораторные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для исключения анемии, лейкоцитоза); коагулограмма (протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген); биохимический анализ крови (глюкоза, печёночные пробы, креатинин, мочевина, электролиты); уровень простатического специфического антигена (ПСА) до операции (для последующего контроля); уровень тестостерона (по показаниям); RW, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV; группа крови и резус-фактор (обязательно из-за возможной кровопотери).
- Инструментальные исследования: трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) простаты с допплерографией для оценки объёма и структуры железы; мультипараметрическая МРТ малого таза с контрастированием (для оценки локальной распространённости опухоли, инвазии в семенные пузырьки, капсулу, сосудистые пучки); КТ брюшной полости и малого таза (для исключения метастазов в лимфоузлы); остеосцинтиграфия (при уровне ПСА >20 нг/мл или сумме Глисона >7); ПЭТ/КТ с PSMA или холином (по показаниям); урофлоуметрия и определение остаточной мочи (для оценки функции мочевого пузыря).
- Консультации специалистов: онкоуролога (определение показаний, объёма операции); анестезиолога (выбор метода обезболивания); кардиолога, терапевта (оценка риска оперативного вмешательства); при необходимости — колопроктолога (при подозрении на прорастание в прямую кишку).
- Предоперационная подготовка: отмена антикоагулянтов и антиагрегантов (аспирин, варфарин, апиксабан, ривароксабан, клопидогрел) за 7–10 дней под контролем кардиолога; очищение кишечника (очистительные клизмы накануне и утром, возможно применение осмотических слабительных); антибактериальная профилактика (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны за 30–60 минут до операции); профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичные чулки, низкомолекулярные гепарины с вечера накануне операции и до 7–10 дней после); гигиеническая обработка операционного поля (перинеальная область, лобок, нижняя часть живота); голод за 6–8 часов до операции; информированное согласие с обязательным обсуждением рисков (кровотечение, повреждение сфинктера, недержание мочи, эректильная дисфункция, лимфедема, лимфорея, необходимость повторных операций).
Техника проведения операции
- Анестезия: общая эндотрахеальная анестезия (наркоз) с мышечной релаксацией, в сочетании с эпидуральной анальгезией (для послеоперационного обезболивания). Пациент укладывается на спину с валиком под поясницей (для лучшего доступа к позадилонному пространству), ноги слегка согнуты в тазобедренных суставах (литотомическая позиция) для натяжения тазовых мышц.
- Доступ: нижняя срединная лапаротомия — разрез от пупка до лобкового симфиза (длиной 12–15 см). Послойное рассечение передней брюшной стенки, вскрытие брюшной полости. Кишечные петли отводятся вверх и укрываются влажными салфетками.
- Выделение простаты: вскрывается позадилонное пространство (space of Retzius), мобилизуется мочевой пузырь, обнажается предстательная железа, семенные пузырьки и фасция Денонвилье. Идентифицируются и сохраняются (при возможности) сосудистые пучки, иннервирующие пещеристые тела (для сохранения эрекции — нервосберегающая техника).
- Лимфаденэктомия (ключевой этап): выполняется до или после удаления простаты. Удаляются тазовые лимфатические узлы: обтураторные (с обеих сторон), подвздошные (внутренние, наружные, общие). При расширенной лимфодиссекции — удаляются парааортальные и паракавальные узлы до бифуркации аорты. Узлы отправляются на срочное гистологическое исследование (при подозрении на метастазы).
- Удаление простаты: пересекается дорсальный сосудистый комплекс (с предварительным прошиванием и перевязкой). Отделяется шейка мочевого пузыря (с сохранением максимально возможной длины), выделяются и удаляются семенные пузырьки. Простата вместе с капсулой удаляется единым блоком.
- Восстановление целостности мочеиспускательного канала: наложение уретровезикального анастомоза (между шейкой мочевого пузыря и мембранозной частью уретры) на уретральном катетере 18–20 Fr с помощью узловых или непрерывных швов (рассасывающаяся нить 2-0 или 3-0). Проверка герметичности анастомоза (введение физиологического раствора через катетер).
- Гемостаз: тщательная остановка кровотечения (электрокоагуляция, клипирование сосудов, использование гемостатических материалов — губка, фибриновый клей).
- Дренирование: установка силиконовых дренажей в малый таз (1–2) для оттока крови и лимфы. Ушивание раны послойно (апоневроз, подкожная клетчатка, кожа). Асептическая повязка.
Длительность
Стандартная лимфодиссекция (обтураторные + подвздошные узлы): операция длится 3–4 часа.
Расширенная лимфодиссекция (до бифуркации аорты): 4–5 часов.
При сочетании с нервосберегающей техникой и дополнительными манипуляциями (например, пластика сфинктера) время может увеличиваться до 5–6 часов.
Показания и противопоказания
Показания:
- Локорегионарный рак предстательной железы с высоким риском поражения лимфоузлов (cT1–T3N1M0) по шкале Д'Амико (ПСА >20 нг/мл, сумма Глисона >7, клиническая стадия T2c и выше, наличие подозрительных лимфоузлов по данным МРТ или ПЭТ/КТ).
- Рак простаты с подтверждённым метастатическим поражением регионарных лимфоузлов (N1) — для радикального удаления первичной опухоли и метастазов.
- Рецидив рака после лучевой терапии или брахитерапии (при подтверждённом локальном рецидиве и высоком риске метастазов в лимфоузлы).
- Пациенты с локализованным раком, но с высоким риском метастазирования по номограммам (MSKCC, Кейперс), где лимфодиссекция улучшает стадирование и прогноз.
Противопоказания:
Абсолютные:
- Отдалённые метастазы (M1a–M1c) — операция не показана, требуется системная терапия.
- Тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, ХСН III–IV стадии, ХБП 4–5 стадии с СКФ <30 мл/мин, цирроз печени класса C по Чайлд-Пью).
- Нескорригированная коагулопатия (гемофилия, тромбоцитопения <50×10⁹/л, приём антикоагулянтов без возможности отмены).
- Активные инфекционные заболевания (включая инфекции мочевых путей) — операция откладывается до санации.
Относительные:
- Возраст старше 75–80 лет с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет — решение принимается после консилиума.
- Выраженное ожирение (ИМТ >35) — технические сложности.
- Предшествующие операции на органах малого таза (спайки).
Процесс реабилитации
- 1–5 дней: стационар (обычно 5–10 дней). Возвышенное положение ног (для отёка), обезболивание (эпидуральная анальгезия 2–3 дня, затем НПВС). Уретральный катетер — 7–14 дней. Контроль отделяемого по дренажам (удаляются при объёме <50 мл/сут, обычно на 3–5 день). Антибиотики (профилактика 5–7 дней). Низкомолекулярные гепарины (до 10–14 дней). Ранняя активизация (ходьба со 2-го дня).
- 7–14 дней: удаление катетера после контрольной цистографии (оценка герметичности анастомоза). Начало тазовой гимнастики (упражнения Кегеля) — для восстановления контроля над мочеиспусканием. ЛФК (общеукрепляющие упражнения, дыхательная гимнастика).
- 2–4 недели: ограничение подъёма тяжестей (до 3–5 кг) в течение 4–6 недель. Исключение наклонов и приседаний. Недержание мочи (временное) — улучшается за 3–6 месяцев (тазовая гимнастика, биофидбек-терапия).
- 1–3 месяца: возврат к работе (при сидячей работе) через 4–6 недель. Контроль уровня ПСА (первый контроль через 4–6 недель). Эректильная дисфункция — при нервосберегающей технике восстановление за 6–12 месяцев (ингибиторы ФДЭ-5, вакуум-терапия, интракавернозные инъекции).
- 6–12 месяцев: полное восстановление контроля мочеиспускания (у большинства пациентов). Контроль ПСА (каждые 3 месяца в первый год, затем каждые 6 месяцев). При повышении ПСА — проведение биопсии анастомоза или лучевой терапии. Контрольная КТ/МРТ малого таза (при высоком риске рецидива).
- Долгосрочное наблюдение: онкологический контроль (ПСА, пальцевое ректальное исследование, МРТ) каждые 6–12 месяцев. При наличии лимфедемы ног — компрессионный трикотаж, лимфодренажный массаж, физиотерапия.
Врачи, которые выполняют операцию в нашей клинике
В нашей клинике радикальную позадилонную простатэктомию с лимфодиссекцией выполняют онкоурологи высшей квалификации, специализирующиеся на хирургическом лечении рака предстательной железы и сложной тазовой хирургии. Наши специалисты имеют многолетний опыт выполнения как стандартной, так и расширенной лимфодиссекции (до бифуркации аорты), а также нервосберегающих техник (сохранение сосудистых пучков для профилактики эректильной дисфункции).
Операции проводятся в условиях специализированного онкоурологического стационара с использованием современного оборудования (оптические лупы с увеличением 3,5–4,5×, биполярная и монополярная электрокоагуляция, ультразвуковой диссектор, гармонический скальпель). Применяется интраоперационный гистологический контроль краёв резекции (при подозрении на положительные края).
Послеоперационное ведение включает мультидисциплинарный подход: уролога, онколога, реабилитолога, физиотерапевта, психолога. Пациенты получают подробные рекомендации по тазовой гимнастике, режиму физической активности, питанию, а также план онкологического наблюдения.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Мочекаменная болезнь: когда камень можно "растворить" или вывести самостоятельно?
Самостоятельное отхождение камня возможно, если его размер до 5–6 мм, он расположен в нижней трети мочеточника или в почке, не блокирует полностью отток мочи и нет признаков инфекции. Для помощи назначают:
- обильное питье (до 2,5–3 л/сут);
- альфа-блокаторы (тамсулозин) — расслабляют мочеточник;
- спазмолитики (дротаверин);
- физическая активность (прыжки, ходьба).
Если камень более 6–8 мм, имеет острые края, стоит на месте 3–4 недель, вызывает гидронефроз (расширение лоханки) или почечную колику, не поддающуюся купированию, — самостоятельное отхождение маловероятно и опасно. Показано дробление:
- ДЛТ (дистанционная литотрипсия) — дробление ударной волной без разрезов;
- Уретеролитотрипсия — эндоскопическое дробление камня в мочеточнике;
- Перкутанная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) — через прокол в почке для крупных камней.
«Растворить» можно только уратные камни (из мочевой кислоты) с помощью цитратных смесей (блемарен, уралит) под контролем рН мочи. Оксалаты, фосфаты, цистиновые камни растворению не поддаются.
Учащенное мочеиспускание: как отличить цистит от гиперактивного мочевого пузыря?
Это принципиально разные состояния с разным лечением.
Цистит (воспаление мочевого пузыря) :
- Начинается остро, часто после переохлаждения, смены партнера;
- Резь и боль при мочеиспускании (дизурия);
- Моча может быть мутной, с кровью (гематурия);
- Позывы частые, но порции мочи маленькие, болезненные;
- В анализе мочи: лейкоциты, бактерии, нитриты, эритроциты.
Лечение: антибиотики (после посева), уросептики, обильное питье.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) :
- Развивается постепенно, часто у женщин после менопаузы и мужчин с аденомой простаты;
- Внезапные, «императивные» позывы (терпеть невозможно);
- Мочеиспускание частое (более 8 раз в сутки, более 2 раз за ночь), но боли нет;
- Порции мочи могут быть обычными или большими;
- Анализ мочи — чистый.
Лечение: препараты, расслабляющие детрузор (мирабегрон, солифенацин), тренировки мочевого пузыря (график мочеиспусканий), физиотерапия (ТОС терапия).
Диагноз ставит уролог на основании дневника мочеиспусканий и исключения инфекции.
Как часто нужно сдавать анализ на ПСА мужчинам после 50 лет?
ПСА (простатспецифический антиген) — скрининговый тест на рак предстательной железы. Мужчинам после 50 лет (а при отягощенной наследственности — рак простаты у отца или брата — с 40–45 лет) рекомендуется сдавать ПСА 1 раз в год вместе с пальцевым ректальным исследованием. Важно:
- — Сдавать до любых манипуляций на простате (массаж, биопсия, даже длительная езда на велосипеде могут повысить ПСА на несколько дней);
- — За 2–3 дня исключить половые контакты;
- — Кровь сдается натощак или не ранее чем через 3–4 часа после еды.
Повышенный ПСА ( 4 нг/мл) — не приговор, это повод для дополнительного обследования (МРТ предстательной железы, прицельная биопсия). Динамика важнее однократного значения. В клинике «Солнечная» (Краснодар) урологи проводят полную диагностику заболеваний простаты.
Простатит: можно ли вылечить полностью или он переходит в хроническую форму?
Все зависит от того, как быстро начато лечение и какой это простатит.
- Острый бактериальный простатит (внезапное начало: высокая температура, озноб, резкая боль в промежности, задержка мочи) при своевременном назначении антибиотиков (на 2–4 недели) и адекватной терапии излечивается полностью. Без лечения или при недолечивании переходит в хронический.
- Хронический бактериальный простатит— это уже волнообразное течение: периоды обострений (боль, дискомфорт, учащенное мочеиспускание) сменяются ремиссиями. Полностью «убрать» бактерию из железы сложно из-за плохого проникновения антибиотиков через гемато-простатический барьер. Но можно достичь стойкой ремиссии (годами без симптомов) с помощью длительных курсов антибиотиков, альфа-блокаторов, физиотерапии и нормализации образа жизни.
- Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли)— это не инфекция, а комплекс причин (мышечный спазм, неврогенное воспаление, застой). Лечат его без антибиотиков: альфа-блокаторы, миорелаксанты, физиотерапия, массаж простаты, работа с урологом и неврологом.
