Контрактура Дюпюитрена, или ладонный фиброматоз, — это заболевание, при котором происходит постепенное рубцовое перерождение и укорочение ладонного апоневроза (сухожильной пластины на ладони), что приводит к стойкому сгибательному сведению (контрактуре) одного или нескольких пальцев кисти. Чаще всего поражаются безымянный палец и мизинец, реже — средний и указательный. Заболевание имеет медленно прогрессирующее течение и может приводить к значительному ограничению функции кисти.
Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз)
Современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Подтверждение диагноза контрактуры Дюпюитрена, определение степени выраженности сгибательной контрактуры пальцев, оценка распространенности фиброзного процесса (наличие тяжей и узелков на ладони), выявление вовлеченности сухожилий и нервных стволов, а также исключение других заболеваний, которые могут имитировать сходные симптомы.
Важно оценить функциональное состояние кисти, степень ограничения повседневной активности и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства — от малоинвазивных процедур до радикальной апоневрэктомии.
Область исследования
Хирургическое воздействие при контрактуре Дюпюитрена затрагивает ладонный апоневроз — плотную соединительнотканную пластину, расположенную под кожей ладони. В патологический процесс вовлекаются фиброзные тяжи (шнуры), которые формируются вдоль сухожилий сгибателей пальцев, а также узелковые уплотнения в области ладони и пальцев.
При выраженной контрактуре изменения могут распространяться на ладонно-пальцевые складки и проксимальные фаланги пальцев. Важными анатомическими структурами, требующими особой осторожности при операции, являются сосудисто-нервные пучки пальцев и сухожилия сгибателей, которые могут быть плотно спаяны с фиброзными тяжами.
Анализы и предоперационная подготовка
Перед операцией пациент проходит стандартное предоперационное обследование.
Оно включает общий и биохимический анализы крови (с обязательным определением уровня глюкозы, так как контрактура Дюпюитрена часто сочетается с сахарным диабетом, и показателей свертывания крови), общий анализ мочи, а также анализы на гепатиты В и С, сифилис и ВИЧ.
Из инструментальных исследований обязательны электрокардиография и флюорография. Пациент получает заключение терапевта о возможности проведения операции и консультируется с анестезиологом для выбора метода обезболивания.
В день операции запрещается прием пищи и жидкости в течение 6–8 часов. При наличии хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит) проводится их санация перед плановым вмешательством.
Как проводится
Операция при контрактуре Дюпюитрена может выполняться различными методами в зависимости от степени выраженности заболевания.
Малоинвазивные методики — игольчатая апоневротомия — применяются при начальных стадиях, когда контрактура не превышает 30–40 градусов.
- Через небольшие проколы кожи под местной анестезией специальной иглой рассекаются фиброзные тяжи, что позволяет разогнуть палец.
- Преимуществом метода является минимальная травматичность и быстрое восстановление, однако возможен рецидив заболевания.
Более радикальным методом является открытая апоневрэктомия, которая выполняется под проводниковой или общей анестезией.
- Хирург делает зигзагообразный разрез по ладони и пальцу, который позволяет получить хороший доступ к измененным тканям.
- Затем под увеличением (с помощью операционного микроскопа или лупы) тщательно выделяются и иссекаются фиброзные тяжи и узелки, при этом сохраняются сосудисто-нервные пучки и сухожилия, которые часто бывают плотно спаяны с патологической тканью.
- В конце операции рана ушивается тонкими швами, накладывается асептическая повязка и гипсовая лонгета в положении разгибания пальцев.
В некоторых случаях, при очень обширных поражениях, может потребоваться дерматопластика — замещение дефекта кожи после иссечения измененных тканей свободным кожным трансплантатом.
Длительность
Продолжительность операции зависит от выбранного метода и распространенности фиброзного процесса.
- Игольчатая апоневротомия занимает от 15 до 30 минут.
- Сегментарная апоневрэктомия (удаление только основных тяжей) длится около 30–60 минут.
- Радикальная апоневрэктомия с иссечением всех измененных тканей на одном или нескольких пальцах может продолжаться от 1 до 2,5 часов в зависимости от сложности случая.
Показания и противопоказания
Показания:
-
Прогрессирующее ограничение разгибания одного или нескольких пальцев (безымянного, мизинца, среднего) с формированием стойкой сгибательной контрактуры.
-
Угол сгибательной контрактуры 30 градусов и более, когда начинается значимое функциональное ограничение кисти.
-
Невозможность выполнять повседневные действия: положить ладонь на ровную поверхность, надеть перчатку, пожать руку, взять мелкие предметы.
-
Быстрое прогрессирование заболевания (увеличение контрактуры на 10–20 градусов в год).
-
Появление контрактуры в молодом возрасте (до 40–50 лет) — прогностически более агрессивное течение.
-
Наличие болезненных узелков и тяжей на ладони, вызывающих дискомфорт при сжатии и разгибании кисти.
-
Рецидив контрактуры после ранее выполненного оперативного лечения.
-
Сочетанное поражение ладонного апоневроза с развитием контрактуры сразу на нескольких пальцах.
Противопоказания:
- Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, пневмония) — операция откладывается до полного выздоровления.
-
Нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении) — требуется предварительная коррекция под контролем гематолога.
-
Тяжелая декомпенсированная сердечно-сосудистая патология (нестабильная стенокардия, острая сердечная недостаточность).
-
Тяжелые формы периферической нейропатии с нарушением чувствительности и трофики кисти.
-
Наличие гнойничковых заболеваний кожи кисти в области предполагаемого оперативного доступа.
Реабилитация
Реабилитационный период после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена является не менее важным, чем само хирургическое вмешательство. В первые дни после операции кисть фиксируется гипсовой лонгетой в положении разгибания пальцев для профилактики рецидива контрактуры. Пациенту рекомендуется возвышенное положение руки для уменьшения отека. Швы снимаются на 10–14-е сутки.
Сразу после снятия швов начинается ранняя разработка движений под контролем инструктора по лечебной физкультуре. Пациенту назначаются индивидуальные занятия, направленные на восстановление объема сгибания и разгибания пальцев, а также на профилактику образования новых рубцовых тяжей.
Важную роль играет ношение специальных шин (ортезов) в ночное время — они удерживают пальцы в положении разгибания на протяжении нескольких месяцев после операции.
Врачи, которые выполняют операции при контрактуре Дюпюитрена в нашей клинике
В нашей клинике операции при контрактуре Дюпюитрена выполняют хирурги кисти — специалисты, прошедшие дополнительную подготовку в области микрохирургии и хирургии кисти.
Травматологи-ортопеды нашей клиники
Наши врачи в совершенстве владеют всеми современными методиками — от малоинвазивной игольчатой апоневротомии до сложных реконструктивных операций с использованием операционного микроскопа.
Такой подход позволяет максимально радикально удалить измененные ткани при сохранении всех важных анатомических структур — сосудов и нервов пальцев.
Стаж с 2014 г.
Стаж с 1999 г.
Стаж с 2013 г.
Стаж с 2000 г.
Стаж с 2009 г.
Стаж с 1999 г.
Стаж с 2006 г.
Стаж с 2016 г.
Кульян Владимир Владимирович
Детская травматология и ортопедия, Травматология и ортопедия
Решаемые проблемы
Многолетний опыт, тщательное предоперационное планирование и тесное взаимодействие с реабилитологами обеспечивают отличные функциональные результаты: восстановление полного объема движений, возвращение способности к повседневной и профессиональной деятельности, а также минимальный риск рецидива.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Когда при болях в суставах достаточно физиотерапии, а когда требуется замена сустава (эндопротезирование)
Грыжа — это дефект в мышечно-апоневротическом слое, через который выходят внутренние органы (чаще петля кишечника или сальник). Коварство в том, что грыжа не рассасывается и не «зарастает». Тактика:
- Выжидательная (наблюдение) возможна только при:
- очень маленьких грыжах (до 1–1,5 см) без тенденции к росту;
- у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, где риск наркоза выше риска ущемления;
- при отсутствии болей и дискомфорта.
- Плановая операция (герниопластика) показана в большинстве случаев, потому что риск ущемления грыжи составляет 10–15% в течение жизни. Ущемление — это когда содержимое грыжи сдавливается в воротах, нарушается кровоснабжение, развивается некроз кишечника. Это ургентное состояние (острая боль, невправимость, рвота, задержка стула и газов) с летальностью до 5–10% при экстренной операции.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) проводят плановую лапароскопическую герниопластику с сетчатым имплантом, что снижает риск рецидива до 1%.
МРТ или КТ: какой метод лучше для диагностики травм позвоночника и суставов?
МРТ и КТ часто путают, но они видят разные структуры. Выбор зависит от того, что случилось:
- МРТ (магнитно-резонансная томография) лучше показывает мягкие ткани: диски, связки, мениски, мышцы, спинной мозг, нервы, защемления. Это метод №1 при грыжах, разрывах связок, травмах менисков, подозрении на повреждение нервных структур.
- КТ (компьютерная томография) лучше показывает кость и плотные структуры. Незаменима при сложных переломах (особенно позвоночника, таза), для оценки состояния костной ткани, при подозрении на внутрисуставные переломы.
Простое правило: если травма «костная» — вероятнее КТ. Если травма «связок, хрящей, дисков» — МРТ. В клинике «Солнечная» есть оба аппарата, и врач-ортопед или травматолог назначит именно то, что нужно.
Что делать при травме: как правильно оказать первую помощь?
Первые минуты после травмы определяют, насколько быстро и гладко пройдет восстановление. Алгоритм «P.O.L.I.C.E.» (современная версия R.I.C.E.):
-
Защита (Protection)— прекратите нагрузку, при необходимости используйте костыли, чтобы не усугубить повреждение.
-
Оптимальная нагрузка (Optimal Loading)— не полный покой, а щадящие движения, чтобы не атрофировались мышцы.
-
Лед (Ice)— холод (через полотенце) на 15–20 минут каждый час в первые 24–48 часов. Это сужает сосуды, уменьшает отек и гематому. Не грейте!
-
Компрессия (Compression)— эластичный бинт или специальный ортез, чтобы ограничить отек.
-
Возвышенное положение (Elevation)— держите конечность выше уровня сердца (лежа на диване, подложите подушку под ногу). Если есть деформация конечности, неестественное положение, невозможность опереться или сильная пульсирующая боль — вызывайте скорую или езжайте в травмпункт. В клинике «Солнечная» (Краснодар) есть круглосуточный травмпункт с рентгеном.
Плоскостопие у взрослых: лечится или только остановка?
Анатомически сформированное плоскостопие у взрослого человека «вылечить» (вернуть высокий свод) уже нельзя — кости и связки сложились в определенную конфигурацию. Однако это не значит, что нужно терпеть боль. Задача лечения — убрать симптомы и остановить прогрессирование:
- индивидуальные ортопедические стельки (не покупные в аптеке, а сделанные по слепку стопы) — они перераспределяют нагрузку, убирают боль в стопе, колене и даже пояснице;
- ЛФК — укрепление мышц голени и стопы, формирование правильного паттерна ходьбы;
- нормализация веса— лишние килограммы многократно увеличивают нагрузку;
- правильная обувь— жесткий задник, небольшой каблук (3–4 см).
При выраженном болевом синдроме, когда не помогают стельки и ЛФК, может быть показана хирургическая коррекция (артродез, подсадка сухожилий), но это крайний вариант.
