Эндопротезирование суставов — это высокотехнологичное хирургическое вмешательство, заключающееся в замене пораженного сустава искусственным имплантатом (эндопротезом), который полностью воспроизводит анатомию и функцию естественного сустава. Наиболее часто выполняются операции по замене тазобедренного (эндопротезирование тазобедренного сустава) и коленного суставов (эндопротезирование коленного сустава), реже — плечевого, локтевого, голеностопного.
Эндопротезирование (замена) суставов
Современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Подтверждение наличия терминальной стадии заболевания сустава (коксартроз, гонартроз, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит, посттравматический артроз), оценка степени разрушения суставных поверхностей, определение объема необходимого вмешательства (тотальное или однополюсное эндопротезирование), выбор типа эндопротеза (цементная или бесцементная фиксация), оценка функционального состояния пациента и исключение противопоказаний к операции и анестезии.
Область исследования
Область хирургического воздействия при эндопротезировании включает:
При эндопротезировании тазобедренного сустава:
-
Тазобедренный сустав — вертлужная впадина (ацетабулюм) и головка бедренной кости.
-
Проксимальный отдел бедренной кости (шейка, вертельная область).
-
Таз (область вертлужной впадины).
-
Окружающие мягкие ткани (мышцы, капсула сустава, сосуды, нервы).
При эндопротезировании коленного сустава:
-
Коленный сустав — мыщелки бедренной и большеберцовой костей, надколенник.
-
Дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости.
-
Связочный аппарат коленного сустава (коллатеральные и крестообразные связки).
-
Окружающие мягкие ткани.
Анализы и предоперационная подготовка
Перед проведением эндопротезирования пациенту необходимо выполнить следующий комплекс обследований:
Лабораторные анализы:
-
Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой и СОЭ) — для исключения воспалительного процесса, анемии, оценки общего состояния.
-
Общий анализ мочи — для оценки функции почек и исключения инфекции мочевыводящих путей.
-
Коагулограмма (гемостазиограмма) — оценка свертывающей системы крови (протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген, количество тромбоцитов, D-димер).
-
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, электролиты) — оценка функции печени, почек, углеводного обмена и степени воспаления.
-
Исследование на инфекции: RW (сифилис), HBsAg (гепатит В), anti-HCV (гепатит С), anti-HIV (ВИЧ).
-
Определение группы крови и резус-фактора (обязательно для возможной гемотрансфузии).
-
Гликированный гемоглобин (HbA1c) — для оценки компенсации сахарного диабета (целевой уровень 7,0%).
-
Бактериологическое исследование (при наличии хронических очагов инфекции) — посев из зева, мочи и др.
Инструментальные исследования:
-
Электрокардиография (ЭКГ) — для оценки сердечного ритма.
-
Эхокардиография (ЭхоКГ) — для оценки сократительной функции миокарда, исключения клапанной патологии (особенно у пациентов старше 60 лет и с сердечно-сосудистыми заболеваниями).
-
Рентгенография оперируемого сустава в двух проекциях — для оценки степени деструкции и планирования имплантации.
-
Рентгенография грудной клетки (или флюорография) — сроком не более 1 года.
-
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей — для исключения тромбоза глубоких вен (обязательно при варикозной болезни, тромбоэмболиях в анамнезе).
-
Компьютерная томография (КТ) оперируемой области (по показаниям) — для сложных анатомических случаев, ревизионного эндопротезирования.
Консультации специалистов:
-
Осмотр терапевта — заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и наркозу, компенсации сопутствующих заболеваний.
-
Осмотр анестезиолога — для выбора метода обезболивания (спинальная, эпидуральная или общая анестезия) и оценки анестезиологического риска.
-
Осмотр кардиолога (при наличии сердечно-сосудистых заболеваний).
-
Осмотр эндокринолога (при сахарном диабете, патологии щитовидной железы).
-
Осмотр стоматолога — санация полости рта для исключения одонтогенных очагов инфекции.
-
Осмотр гинеколога/уролога — санация хронических инфекций мочеполовой системы.
Дополнительная подготовка:
-
За 2 недели до операции рекомендуется исключить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, НПВС, варфарин, клопидогрел, ривароксабан и др.) после согласования с кардиологом и хирургом.
-
Проводится обучение пациента правилам ранней активизации, использованию костылей или ходунков, дыхательной гимнастике.
-
В день операции запрещается прием пищи и жидкости в течение 6–8 часов. При необходимости проводится премедикация.
Как проводится
-
Подготовка: Пациент госпитализируется за 1–2 дня до операции. Проводится окончательное обследование, маркировка оперируемой конечности, консультация анестезиолога. За 30–60 минут до операции вводится антибиотик (антибиотикопрофилактика).
-
Анестезия: Эндопротезирование выполняется под:
-
Спинальной анестезией (преимущественный метод) — обезболивание нижней половины тела с сохранением сознания.
-
Эпидуральной анестезией (с возможностью пролонгированного послеоперационного обезболивания).
-
Общей эндотрахеальной анестезией (наркозом) — при противопоказаниях к регионарным методам или по желанию пациента.
-
-
Ход операции (на примере тотального эндопротезирования тазобедренного сустава):
-
Пациент находится в положении лежа на здоровом боку (латеральное положение) или на спине в зависимости от доступа.
-
Проводится обработка операционного поля.
-
Выполняется разрез кожи и мягких тканей в области пораженного сустава (латеральный, переднебоковой или заднебоковой доступ).
-
Осуществляется доступ к суставу, иссекается капсула, удаляется разрушенная головка бедренной кости.
-
Производится обработка вертлужной впадины (ацетабулюма) специальными фрезами для создания точного ложа под имплант. Устанавливается вертлужный компонент (чашка) с вкладышем (полиэтиленовым или керамическим).
-
Выполняется обработка бедренной кости — формирование канала под ножку эндопротеза с помощью рашпилей. Устанавливается ножка эндопротеза (с цементной фиксацией или без цемента — «press-fit»).
-
Устанавливается головка эндопротеза (металлическая, керамическая) на ножку.
-
Выполняется репозиция (вправление) сустава, проверка стабильности, объема движений и длины конечности.
-
Устанавливается дренаж для оттока раневого отделяемого. Рана ушивается послойно, накладываются внутрикожные или обычные швы, асептическая повязка.
-
Для коленного сустава: аналогичный принцип, но выполняется обработка мыщелков бедренной и большеберцовой костей с установкой бедренного, большеберцового компонентов и (часто) заменой надколенника.
-
Завершение: Пациент переводится в палату интенсивной терапии или профильное отделение для дальнейшего наблюдения и ранней активизации.
Длительность
Продолжительность эндопротезирования зависит от типа сустава, сложности случая и опыта хирурга:
- Эндопротезирование тазобедренного сустава (первичное): 1 — 2 часа.
- Эндопротезирование коленного сустава (первичное): 1,5 — 2,5 часа.
- Ревизионное эндопротезирование (повторная операция при нестабильности или инфекции): 2 — 4 часа.
- Эндопротезирование плечевого/локтевого сустава: 1,5 — 2,5 часа.
- Эндопротезирование коленного сустава (первичное): 1,5 — 2,5 часа.
Показания и противопоказания
Показания:
- Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) III–IV стадии с выраженным болевым синдромом, ограничением подвижности и нарушением опороспособности конечности.
- Гонартроз (артроз коленного сустава) III–IV стадии с аналогичными проявлениями.
- Асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости (стадии II–IV) с коллапсом головки.
- Ревматоидный артрит с тяжелым деструктивным поражением суставов, не поддающийся консервативной терапии.
- Посттравматический артроз после внутрисуставных переломов с развитием стойкой деформации и контрактуры.
- Анкилоз (полная неподвижность) сустава в порочном положении.
- Системные заболевания соединительной ткани, приводящие к деструкции суставов.
- Перелом шейки бедренной кости у пожилых пациентов (эндопротезирование как метод выбора для ранней активизации).
Противопоказания:
-
Абсолютные:
- Острые инфекционные заболевания (включая сепсис, пневмонию, острый пиелонефрит) — операция откладывается до полного выздоровления.
- Наличие очагов хронической инфекции в организме (кариес, хронический тонзиллит, хронический синусит, инфекции мочевыводящих путей) — требуется предварительная санация.
- Нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении) — требуется предварительная коррекция под контролем гематолога.
- Тяжелая сосудистая патология нижних конечностей (критическая ишемия, тромбоз глубоких вен в активной стадии).
- Некомпенсированная сердечная, дыхательная, печеночная или почечная недостаточность.
- Паралич или тяжелый парез мышц оперируемой конечности с отсутствием активных движений.
- Онкологические заболевания в терминальной стадии с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев.
-
Относительные:
- Возраст до 18 лет (исключение — онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани).
- Сахарный диабет в стадии декомпенсации (требуется стабилизация уровня глюкозы).
- Ожирение III–IV степени (индекс массы тела > 40) — повышен риск осложнений, но не является абсолютным противопоказанием.
- Остеопороз тяжелой степени (повышен риск перипротезных переломов).
- Хронические заболевания кожи в области оперативного вмешательства (псориаз, экзема, дерматит) — требуется достижение ремиссии.
- Нейропатии с нарушением чувствительности конечности.
Реабилитация
Реабилитационный период после эндопротезирования является критически важным для достижения оптимального функционального результата. Реабилитация начинается в первые часы после операции и продолжается до 6–12 месяцев.
Ранний стационарный этап (1–14 дней):
-
В первые 24–48 часов: пациент находится под наблюдением, проводится инфузионная терапия, антибиотикопрофилактика (24–72 часа), антикоагулянтная терапия (для профилактики тромбоза глубоких вен), обезболивание (НПВС, опиоидные анальгетики, эпидуральная анальгезия).
-
Ранняя активизация начинается через 6–24 часа после операции:
-
Дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для мышц оперированной конечности.
-
Вставание с помощью костылей или ходунков (на 1–2-е сутки) под контролем инструктора ЛФК.
-
Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность (нагрузка определяется хирургом в зависимости от типа фиксации эндопротеза).
-
-
Дренаж удаляется на 1–2-е сутки.
-
Швы снимаются на 10–14-е сутки (или используются рассасывающиеся нити).
-
Выписка из стационара производится на 7–14-е сутки после освоения пациентом навыков передвижения и ухода за послеоперационной раной.
Ранний амбулаторный этап (2–6 недель):
-
Продолжение занятий лечебной физкультурой (ЛФК) для восстановления объема движений, укрепления мышц и восстановления походки.
-
Ношение компрессионного трикотажа (эластичных чулок) для профилактики тромбоза и отека.
-
Продолжение антикоагулянтной терапии (до 4–6 недель после операции) под контролем врача.
-
Использование костылей или ходунков с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность (по рекомендации хирурга).
-
Исключение сгибания в тазобедренном суставе более 90 градусов, перекрещивания ног, поворотов ноги внутрь (для тазобедренного сустава — «запрещенные движения»).
-
Контрольный осмотр хирурга через 3–4 недели после операции с выполнением контрольной рентгенографии.
Поздний реабилитационный этап (6 недель – 6 месяцев):
-
Постепенный отказ от костылей (обычно через 4–8 недель), переход к самостоятельной ходьбе с тростью (при необходимости).
-
Расширение программы ЛФК: упражнения на тренажерах (велотренажер, эллипс), плавание, ходьба по ровной поверхности.
-
Возвращение к большинству повседневных активностей (вождение автомобиля — через 4–6 недель при отсутствии опоры на правую ногу).
-
Исключение высокоударных нагрузок: бег, прыжки, приседания с отягощением, подъем тяжестей более 15–20 кг.
-
Контрольные осмотры хирурга через 3 месяца и 6 месяцев с контрольной рентгенографией.
Отдаленный этап (6–12 месяцев и далее):
-
Полное восстановление функции сустава и адаптация к эндопротезу происходит к 6–12 месяцам после операции.
-
Рекомендуется пожизненное динамическое наблюдение: контрольные осмотры с рентгенографией 1 раз в год для оценки стабильности импланта.
-
Пациенту необходимо избегать травм, контролировать массу тела, своевременно санировать очаги инфекции (стоматологические, урологические процедуры с антибиотикопрофилактикой для предотвращения гематогенной инфекции эндопротеза).
Врачи, которые выполняют эндопротезирование суставов в нашей клинике
В нашей клинике эндопротезирование суставов выполняют высококвалифицированные травматологи-ортопеды, специализирующиеся на первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренных, коленных, плечевых и других суставов.
Травматологи-ортопеды нашей клиники
Наши специалисты — это эксперты в области эндопротезирования с многолетним стажем и опытом проведения сложных операций, включая ревизионные вмешательства.
Индивидуальный подход к выбору типа эндопротеза и метода фиксации, тщательное предоперационное планирование с использованием компьютерного моделирования, высокое техническое мастерство и мультидисциплинарное взаимодействие с анестезиологами и реабилитологами позволяют нашим врачам добиваться отличных функциональных результатов, минимального риска осложнений и быстрого возвращения пациентов к активной жизни без боли.
Стаж с 2010 г.
Стаж с 2006 г.
Стаж с 1999 г.
Стаж с 2019 г.
Стаж с 2016 г.
Кульян Владимир Владимирович
Детская травматология и ортопедия, Травматология и ортопедия
Стаж с 1996 г.
Стаж с 2000 г.
Стаж с 2009 г.
Решаемые проблемы
Результатом эндопротезирования является полное устранение болевого синдрома, восстановление опороспособности и подвижности конечности, возвращение пациента к активной повседневной жизни.
Успешность первичного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов при соблюдении показаний и техники операции достигает 95–98%. Современные эндопротезы имеют срок службы 15–25 лет и более.
Пациенты отмечают значительное улучшение качества жизни: возможность свободно передвигаться, выполнять работу по дому, заниматься хобби (плавание, ходьба, велосипед), отказаться от постоянного приема обезболивающих препаратов.
Гистологическое исследование удаленных тканей проводится для исключения инфекционного процесса или злокачественного новообразования.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Когда при болях в суставах достаточно физиотерапии, а когда требуется замена сустава (эндопротезирование)
Грыжа — это дефект в мышечно-апоневротическом слое, через который выходят внутренние органы (чаще петля кишечника или сальник). Коварство в том, что грыжа не рассасывается и не «зарастает». Тактика:
- Выжидательная (наблюдение) возможна только при:
- очень маленьких грыжах (до 1–1,5 см) без тенденции к росту;
- у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, где риск наркоза выше риска ущемления;
- при отсутствии болей и дискомфорта.
- Плановая операция (герниопластика) показана в большинстве случаев, потому что риск ущемления грыжи составляет 10–15% в течение жизни. Ущемление — это когда содержимое грыжи сдавливается в воротах, нарушается кровоснабжение, развивается некроз кишечника. Это ургентное состояние (острая боль, невправимость, рвота, задержка стула и газов) с летальностью до 5–10% при экстренной операции.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) проводят плановую лапароскопическую герниопластику с сетчатым имплантом, что снижает риск рецидива до 1%.
МРТ или КТ: какой метод лучше для диагностики травм позвоночника и суставов?
МРТ и КТ часто путают, но они видят разные структуры. Выбор зависит от того, что случилось:
- МРТ (магнитно-резонансная томография) лучше показывает мягкие ткани: диски, связки, мениски, мышцы, спинной мозг, нервы, защемления. Это метод №1 при грыжах, разрывах связок, травмах менисков, подозрении на повреждение нервных структур.
- КТ (компьютерная томография) лучше показывает кость и плотные структуры. Незаменима при сложных переломах (особенно позвоночника, таза), для оценки состояния костной ткани, при подозрении на внутрисуставные переломы.
Простое правило: если травма «костная» — вероятнее КТ. Если травма «связок, хрящей, дисков» — МРТ. В клинике «Солнечная» есть оба аппарата, и врач-ортопед или травматолог назначит именно то, что нужно.
Что делать при травме: как правильно оказать первую помощь?
Первые минуты после травмы определяют, насколько быстро и гладко пройдет восстановление. Алгоритм «P.O.L.I.C.E.» (современная версия R.I.C.E.):
-
Защита (Protection)— прекратите нагрузку, при необходимости используйте костыли, чтобы не усугубить повреждение.
-
Оптимальная нагрузка (Optimal Loading)— не полный покой, а щадящие движения, чтобы не атрофировались мышцы.
-
Лед (Ice)— холод (через полотенце) на 15–20 минут каждый час в первые 24–48 часов. Это сужает сосуды, уменьшает отек и гематому. Не грейте!
-
Компрессия (Compression)— эластичный бинт или специальный ортез, чтобы ограничить отек.
-
Возвышенное положение (Elevation)— держите конечность выше уровня сердца (лежа на диване, подложите подушку под ногу). Если есть деформация конечности, неестественное положение, невозможность опереться или сильная пульсирующая боль — вызывайте скорую или езжайте в травмпункт. В клинике «Солнечная» (Краснодар) есть круглосуточный травмпункт с рентгеном.
Плоскостопие у взрослых: лечится или только остановка?
Анатомически сформированное плоскостопие у взрослого человека «вылечить» (вернуть высокий свод) уже нельзя — кости и связки сложились в определенную конфигурацию. Однако это не значит, что нужно терпеть боль. Задача лечения — убрать симптомы и остановить прогрессирование:
- индивидуальные ортопедические стельки (не покупные в аптеке, а сделанные по слепку стопы) — они перераспределяют нагрузку, убирают боль в стопе, колене и даже пояснице;
- ЛФК — укрепление мышц голени и стопы, формирование правильного паттерна ходьбы;
- нормализация веса— лишние килограммы многократно увеличивают нагрузку;
- правильная обувь— жесткий задник, небольшой каблук (3–4 см).
При выраженном болевом синдроме, когда не помогают стельки и ЛФК, может быть показана хирургическая коррекция (артродез, подсадка сухожилий), но это крайний вариант.
